停用美多巴致恶性综合征1例并文献复习

程淑华，聂红兵(九江学院附属医院神经内科，江西 九江 332000)

恶性综合征(MS)是抗精神病药物所致的严重不良反应，主要表现为高热、肌强者、意识障碍及肌酶升高，常见于服用抗精神病药物。关于抗帕金森病药物突然撤药所致MS偶见报道，若得到及时治疗一般预后良好[1-3]。九江学院附属医院2016年8月收治1例因突然停用美多巴导致MS的帕金森病患者，本文分析其临床资料并进行文献复习，探讨MS的诱因及处理方法，以提高对该病的认知。

1 临床资料

患者，女，农民，68岁，因“进行性运动迟缓5年，吞咽行走不能2 d”于2016年8月29日入本院。患者2013年因运动迟缓在本院门诊诊断为帕金森病，给予“美多巴125 mg·次-1、4 次·d-1，普拉克索0.5 mg·次-1，3 次·d-1”，运动迟缓明显改善。此次入院前10 d受凉后出现鼻塞、咳嗽，在当地治疗后改善不明显，入院前2 d开始出现吞咽困难，行走乏力，入院前1 d开始不能进食、进药，出现嗜睡，小便难解。既往体健，否认高血压病、糖尿病、外伤史等。入院查体：体温37.8 ℃，心率154 次·min-1，呼吸19 次·min-1，血压157/89 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa),心肺听诊无异常，嗜睡状态，言语含糊，表情呆板，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口唇及舌头可见不自主震颤，颈部僵硬，四肢肌力4级，四肢肌张力明显升高，四肢腱反射对称，感觉共济检查不合作，双侧病理征阴性。入院辅检：白细胞总数9.52×109L-1，中性粒细胞84.10%，血清肌酸肌酶167.50 U·L-1，乳酸脱氢酶186.00 U·L-1，电解质基本正常。头颅CT平扫、胸部CT平扫未见明显异常。入院诊断：帕金森病;上呼吸道感染。予鼻饲给药、抗感染等治疗，因胃内容物潜血强阳性，鼻饲停用，行静脉营养支持。入院当晚出现高热，体温39.0 ℃，意识障碍明显加重，昏睡至浅昏迷，四肢强直，呼吸急促，大汗，心率150～160 次·min-1，考虑为MS。在积极护胃基础上，继续鼻饲“美多巴125 mg·次-1、4 次·d-1，普拉克索0.5 mg·次-1、3 次·d-1”，加强抗感染、静脉营养支持，于入院第3天体温逐渐降至正常，第5天意识逐渐好转至清楚，四肢强直改善，继续调整美多巴剂量，鼻饲管逐渐拔除，入院第20天完全经口进食，四肢活动良好，出院时复查各项指标均正常。

2 讨论

MS由法国精神病学者Delay等[4]于1960年首次报道，是抗精神病药物所致的一种少见、严重的药物不良反应，临床上并不多见，发病率0.02%～3.23%，病死率达20%[5]。患者均有抗精神病药物的服药史。帕金森病治疗过程中出现MS最先为董宁等[3]于2013年报道；国外文献也陆续有帕金森叠加征，如皮质基底节变性停用美多巴所致MS的报道[1]。由此可见，MS不仅局限于帕金森病，也可见于继发性帕金森综合征或叠加征，所停用的药物也不仅局限于美多巴，其他抗帕金森药物如安坦、金刚烷胺、多巴受体激动剂的突然停用亦有可能导致MS。而感染、电解质紊乱等因素均可能是MS的促发因素。穆燕芳等[2]报道因美多巴停用所致MS者均有感染及严重低钠等诱因。国外也有研究[7]证实感染可以诱发美多巴停用导致MS的发生，脱水、感染、脑血管病以及心理压力均会引起病情恶化。

对于帕金森病停药所致MS尚无统一诊断标准，部分学者建议采用改良的Levenson的MS诊断标准[3，8]作为帕金森病患者撤药所致MS的参考。具体标准为具备以下3个主要表现或2个主要表现同时伴4个次要表现即可诊断。1)主要表现：发热、帕金森病原有症状的恶化、血清肌酸肌酶升高。2)次要表现：心动过速、血压异常、呼吸频率加快、意识障碍、出汗异常、白细胞增多。本例患者符合该标准。

关于帕金森病患者停药所致MS的发病机制尚未完全明了，可能与下丘脑、黑质纹状体系统和中间皮质多巴胺能系统传递减少或功能紊乱有关。董宁等[3]认为，由于帕金森病患者体内出现黑质多巴胺能神经元变性，导致体内的多巴胺含量减少，当突然停用美多巴，多巴胺活性迅速下降，使中枢及外周的多巴胺能神经元功能紊乱，出现MS。自主神经功能紊乱，包括早期的体温升高可能与下丘脑多巴胺功能低下有关；意识障碍可能与中间皮质性多巴胺能功能低下有关。

帕金森病停药所致的MS，及早预防、早期诊断、早期治疗均非常重要。帕金森病患者，在服用抗帕金森药物时应告知药物效果不佳时切忌突然停药。而对于目前逐渐兴起的脑深部电刺激术，术前评估需停用所有的抗帕金森药物[9]，也需警惕MS的发生。帕金森病患者突发发热或帕金森症状加重，需考虑MS的可能，尽快完善血常规、肌酸肌酶等实验室检查可明确诊断。MS主要以对症支持治疗及抗帕金森药物的规范服用为主。在口服困难或胃吸收差时，可胃管给药或给予静脉制剂(50 mg静脉制剂相当于100 mg口服左旋多巴)。本例患者入院前因进食困难停用抗帕金森药物，入院后因胃黏膜损伤未给药，进一步导致MS的发生，在积极补液营养支持、抗感染、调整抗帕金森药物后临床症状逐渐改善。总之，早期诊断及治疗是决定MS预后的关键，临床医师应加强对该病的认识。

[1] Lee M J,Lyoo C H,Lee M S.Neuroleptic malignant syndrome in a patient with corticobasal degeneration[J].J Mov Disord,2011,4(2):73-74.

[2] 穆燕芳，张婷婷，席春华，等，美多巴停用致恶性综合征2例报道[J].安徽医药,2014,18(5):928-929.

[3] 董宁，陈秋惠，张颖，等.帕金森病相关恶性综合征的研究进展[J].中国老年学杂志，2013,33(14):3527-3528.

[4] Delay J，Pichot P，Lemperiere T,et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic,haioperidol in the treatment of psychoses[J].Ann Med Psychol(Paris),1960,118(1):145-152.

[5] Tsai H C,Kuo P H,Yang P C.Fever consciousness disturhance,and muscle rigidity in a 68-year-old man with depressive disorder[J].Chest,2003,124(4):1598-1601.

[6] Toru M，Matsuda O，Makiguch K,et al.Neuroleptic malignant syndrome like state following a withdrawal of antiparkinsonian drugs[J].J Nerv Ment Dis，1981,169:324-327.

[7] Hashimoto T,Tokuda T,Hanyu N,et al.Withdrawal of levodopa and other risk factors for malignant syndrome in Pakinson’s disease[J].Parkinsonism Relat Disord,2003,9(S 1):S25-S30.

[8] Levenson J L.Neuroleptic malignant syndrome[J].Am J Psychiatry,1985,142(10):1137-1145.

[9] 中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家组.中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识[J].中华神经科杂志,2012,45(7):541-543.