预防血管内导管相关性血栓形成的护理研究进展

余 强，郭 亮，高竹林，徐 灿，赵丽萍

（中南大学湘雅二医院，长沙 410011）

预防血管内导管相关性血栓形成的护理研究进展

余 强，郭 亮，高竹林，徐 灿，赵丽萍

（中南大学湘雅二医院，长沙 410011）

血管内导管；血栓；预防措施；研究进展

血管内导管是指将各种导管通过外周静脉或动脉置入人体血管内，从而建立外界与人体血液循环系统的联系［1］，临床常用的有中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheterization，PICC）等。目前，血管内导管成为血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持等诊疗手段的主要依赖途径，减少反复静脉穿刺的痛苦，提高患者生活质量。在血管内壁上或导管外壁形成的血凝块称为血管内导管相关性血栓［2］。血栓形成不仅会增加患者的治疗风险和医疗费用，血栓脱落还可能危及其生命［3］。有研究显示，CVC置管患者血栓的发生率为2.18% ～33.00%［4-6］，PICC血栓的发生率为2%～26%［7］。有效地预防血管内导管相关性血栓形成是临床护理亟须解决的问题。

1 血管内导管相关性血栓形成的主要因素

1.1 置管因素 适合PICC置管的血管包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、股动脉及肱静脉。研究表明，关于置管静脉的选择，对患者进行不同位置的血管穿刺，并发血管内导管相关性血栓的可能性是不一样的，在贵要静脉处进行穿刺血栓发生率为3.12%，肘正中静脉处穿刺血栓发生率为3.13%，头静脉处穿刺血栓发生率为5.00%，表明穿刺位置选择贵要静脉为最佳［8］。王红莲等［9］通过分析不同 PICC置管位置的血栓形成率，发现右侧置管血栓形成率相对较低，其中右侧贵要静脉血栓形成率最低，是最理想的置管静脉选择。关于导管尖端部位，韩文斌［10］研究发现，在CVC置管中，颈内静脉置管血栓形成的危险约为锁骨下静脉置管的4倍。此外，导管尖端位于上腔静脉下1／3时，血流量大，血小板及纤维蛋白不易聚集，能够有效地避免血栓形成［11］。

1.2 导管因素 在导管材质方面，导管的材料对血栓和微生物附着具有一定影响，感染同血栓形成之间具有密切关系。聚氨酯末端开放式尖端导管相关性血栓发生率为60%［12］，聚氯乙烯导管相关性血栓发生率为70%［13］，而硅胶材质的导管相关性血栓发生率为20%。从导管材质来看，最容易形成血栓的是聚氯乙烯，其次为聚氨酯，最不易形成血栓的是硅胶材质的导管［14］，因此临床应用中优先选择硅胶材质的导管。此外，在导管直径方面，Kearns等［15］研究表明血栓的形成与导管直径成反比，直径4Fr的导管相关性血栓形成发生率明显低于直径5Fr的导管。

1.3 血液因素 在血液动力学改变方面，当血液流速缓慢或血流不规则时，通过狭窄的静脉管腔后，使局部形成涡流，促使血小板黏附、聚集，活化的血小板释放5-羟色胺、凝血因子等物质，最终导致导管相关性血栓形成［16］。另外，不少患者在置入血管内导管后，担心导管脱落，有意限制置管侧肢体的自主活动，使其血液流动变得缓慢，更易引起血栓形成。

1.4 药物因素 抗肿瘤药物是影响血栓形成的因素之一。化疗药物对血管内皮的损伤可促使癌症患者并发血栓性疾病。Dubois等［17］研究表明输注血制品、高渗性溶液均是引起血栓的危险因素，pH值较低的溶液也会造成血管内皮损害。Chemaly等［18］发现输注两性霉素B是发生血栓的危险因素，因两性霉素B溶于5%葡萄糖会导致胶体凝集，从而对静脉及导管造成不良刺激。输注化疗药物、血制品、高渗性药物等均是血管内导管相关性血栓形成的原因。

1.5 其他因素 在置管患者留置导管侧肢体测血压，昏迷患者翻身不当，导管压折后形成管腔内回血，通过血管内导管输血、输液后未能应用合适的封管液及时足量地封管，以及非脉冲式手法，都是造成血管内导管相关性血栓形成的原因［19］。陈丽萍等［20］建议禁止经PICC进行抽血化验，以免血液在导管内凝固发生血栓。

2 预防血管内导管相关性血栓形成的护理措施

2.1 药物预防 化学药物是预防血管内导管相关性血栓形成的重要方法。陈燕等［21］对留置PICC的老年患者实施同步抗凝治疗即低分子肝素钙4 100 U皮下注射，每日1次，连续使用7 d，可显著减少血栓形成，延长PICC置管时间，有利于患者顺利完成治疗。苏静等［22］研究指出，患者CVC置管术后给予低分子肝素抗凝治疗，副反应轻的同时血栓形成的发生率明显下降，在临床中值得推广使用。艾文佳等［23］选择CVC置管化疗的患者，采用随机分组法分成观察组与对照组，观察组每人每天口服100 mg阿司匹林，对照组给予安慰剂药物，服药持续到置管化疗的最后一天，通过彩色多普勒超声检查患者血栓形成及监测出血等不良反应，结果表明观察组血栓形成率为2.5%，明显低于对照组的9.6%。段红伟等［24］研究表明肿瘤患者在 PICC置管后，可以通过硫酸镁热敷或外涂喜疗妥软膏的方式来有效预防上肢静脉血栓形成。然而，Boraks等［25］提出恶性肿瘤患者需要前瞻性地使用预防性小剂量华法令，从而可以降低血栓的发生。但是Heaton等［26］认为小剂量的华法令（1 mg）并不能降低肿瘤患者中心静脉导管相关血栓发病风险。

2.2 冲管及封管护理 采用脉冲式冲管、正压封管对预防血栓的发生具有重要作用。脉冲式冲管方法：抽取10 mL生理盐水，用大鱼际肌像发电报式地以100次／min左右的频率推注冲管，由于推注液的压力大小不等，生理盐水在导管内形成微波，导管顶端形成小漩涡冲击管壁，从而将附着于管壁的黏附物冲走，减少管壁内沉积物的形成，将导管内残留的药物和血液冲洗干净，不易导致堵管，降低血栓形成的风险［27］。采用正压封管，当封管液剩1～2 mL时，边推封管液边分离注射器，分离时注射器为推水状态，确保导管内全是封管液［28］。章春芝等［29］研究指出，根据患者血液检查结果、活动量及间断治疗时机的长短选择个性化封管，可以减少血栓的发生。但黄秀荣等［30］研究表明，使用袋装生理盐水加压力转能器维持导管通畅，较封管法维持管道的通畅更有意义。生理盐水封管对血管刺激小，无需配置，避免了配置过程中的污染，但操作者须严格正确执行正压封管技术以免血液回流增加微血栓形成的风险。

2.3 健康教育 对置管患者加强观察和健康教育，一旦出现置管处或置管侧肢体红、肿、热、痛等症状，应立即停止使用血管内导管，并根据是否形成血栓、血栓堵塞程度、症状严重程度等决定护理措施。嘱患者适度活动置管侧肢体，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动，避免导管随肢体运动，减少其对血管内壁的机械刺激，以减少血栓的形成。江南等［31］研究指出，PICC置管患者发生血栓性堵管可采用搓揉结合反复回抽的方法处理。蒿若楠等［32］提出手臂操可早期预防胃肠肿瘤化疗患者置入PICC后并发静脉血栓，降低静脉血栓发生率，值得临床借鉴使用。

2.4 集束化护理 集束化护理是针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施。根据患者置管前后的整个过程，分别从护士本身、导管材料、病患个体、药物使用等方面进行综合考虑，从而以最优化的方式有效减少置管后并发血栓形成的风险。如：置管前全面评估患者有无禁忌症、由具有置管资质的专科护士进行操作、选定最佳的导管材料和尖端穿刺位置等。李学勤等［33］研究表明集束化干预集合了具有循证基础的一系列护理和治疗方法，有助于最大限度地减少静脉血栓的形成。张娟等［34］对359例CVC置管患者实施集束化护理，使护理人员CVC维护的规范性和依从性提高，大幅度减少了导管相关性血栓的形成。Emoli等［35］研究表明，采取集束化护理干预可以有效降低PICC置管患者血栓的形成及PICC导管相关性血流感染的发生率。采用集束化护理的方法可以起到预防血栓形成的作用，使整体的治疗过程更加结构化。建议结合患者个体因素及医院、医护人员自身具体情况，因地制宜制定集束化干预措施，从而减少血管内导管相关性血栓的形成。此外，目前临床上将彩色多普勒超声作为诊断静脉血栓的首选，而这项预防性的检查会增加患者的医疗费用，另外对于无症状性的血栓患者不能及时发现，所以，采用血栓风险评估工具是有效预防血栓发生的关键［36］。

2.5 延续护理 延续护理是新的护理实践模式，它常指从医院到家庭的延续，为患者提供由医院返回家庭、社会正常生活和工作的过渡期照顾，能在一定程度上保证患者的治疗不因环境的改变而终止或中断［37］。钱玉兰等［38］选取PICC置管并带管出院的86例患者作为观察组，对其实施延续护理，结果显示观察组血栓形成率为1.16%，对照组血栓形成率为11.63%，PICC置管患者带管出院后实施延续护理可有效降低导管相关性血栓的发生率，提高患者满意度。林小芳等［39］研究指出，护士对患者的充分评估，最佳穿刺方法及穿刺部位的选择，管道的固定及维护，规范的拔管方法，患者的配合及心理护理，出院后的导管维护指导等均是置管患者预防血管内导管相关性血栓形成的关键因素。

3 小结

血管内导管在一定程度上能减轻患者因反复静脉穿刺引起的痛苦及外周静脉的损伤，提高护士的工作效率及患者的满意度，尤其为危重患者赢得了抢救时间。但由于血管内的血栓形成无法直接肉眼观察，给血栓形成的早期识别带来困难。建议建立血管内导管质量控制小组，充分认识输注不同药物、冲封管不正确等导致血管内导管血栓形成的危险因素，鼓励患者主动询问血栓相关信息，为患者建立预防导管相关性血栓形成的支持氛围，严密观察置管处状况，做好患者预防血管内导管发生血栓的健康教育工作，置管后加强随访，利用静脉留置导管相关性血栓的风险评估工具，识别高危因素。综上所述，医护人员担负着预防血管内导管相关性血栓形成的重要责任，早期给予干预措施可有效地降低血栓形成的发生率。

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R47

A

1009-8399（2017）06-0059-04

2016-11-08

余 强（1993—），男，护师，本科，主要从事临床护理工作。

赵丽萍（1979—），女，主任护师，博士，主要从事护理管理工作。

湖南省2012年科学计划厅科技立项项目（2012FJ3130）。

（本文编辑：龚礼敏）