肺外周结节患者行电磁导航支气管镜检查术的护理配合

吴宝妹，李玉梅，侯黎莉，吴 颖，顾 晔

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

肺外周结节患者行电磁导航支气管镜检查术的护理配合

吴宝妹，李玉梅，侯黎莉，吴 颖，顾 晔

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

电磁导航；支气管镜检查；肺周围性病变；护理

随着肺癌发病率的日益增高与高分辨率CT在体检中的广泛应用，更多的肺部外周小结节病灶被发现，因此如何明确诊断早期肺癌、鉴别肺外周结节良恶性便成为了当前最紧要的课题之一。传统的诊断方法包括经皮肺穿刺（transthorcic neelde aspirtation，TTNA）、经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）及手术治疗。TTNA对肺外周恶性结节的敏感度达到90%［1-2］，但气胸发生率高达25%，其中5%需要胸腔引流［3］，对中央型及大血管旁病灶穿刺时难度大，对小于1.5 cm的病灶穿刺准确度低；TBLB对恶性结节诊断的敏感度依赖于病灶大小，但创伤大，治疗费用高。近年来外周超声支气管镜对恶性结节的诊断敏感度达到78.7%［4］，但是对于外1／3肺野且小于2 cm的病灶在定位上仍存在困难。自2005年电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）在美国首次应用于临床后，对肺外周小结节（小于1 cm的病灶）定位诊断出现了新的突破［3］。该系统在导管前端设置了传感器，向放置在患者胸部的3个磁极和患者身下的电磁定位板发射信号，如同在患者肺部的GPS导航系统，通过将设备引导至肺部深处病变和纵膈淋巴结等可疑部位进行活检，获取组织进行诊断。同济大学附属上海市肺科医院在2014年6月17日首次在亚太地区将电磁导航技术应用于临床，目前已有83例患者接受过该操作，取得较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年6月—2016年3月共83例患者，其中，男52例，女31例。所有入组患者均为通过高分辨率胸部CT确认存在肺外周实质性结节且气管镜下未见明显病变者，完善术前检查（心电图、出凝血时间、血常规、HIV、梅毒、肝炎标志物），确认无相关禁忌症后进行电磁导航支气管镜检查。该研究通过医院伦理委员会批准，且所有入组患者知晓研究情况，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 电磁导航系统 该系统由美国SuperDimension公司出品（2014年 V6.0），包括 5个部分：①带有inReach软件的电脑，用来进行注册及规划导航路径；②一块电磁定位板，使患者的胸部置于磁场中进行实时导航；③一根电磁导管，前端具有传感器，能接受电磁信号，最终到达病灶部位；④操作管道，导管插入操作管道并与其相连，一起进入支气管，到达病灶处退出导管，然后通过操作管道使用各种器械对病灶取样；⑤电磁导航仪，连接电磁定位板、支气管镜主机以及导管，通过显示屏指导操作者进行实时导航。

1.2.2 电子支气管镜系统 使用可弯曲支气管镜，进行外周超声操作使用内镜超声系统（EU-ME1）及腔内超声探头（UM-S30-20R）。

1.2.3 操作方法 ①术前进行高分辨率胸部CT检查，通过带有inReach软件的电脑对患者的支气管进行注册及规划路径。②操作前护理人员协助患者去枕仰卧于检查床上，胸部置于电磁定位板上方的区域，贴上三个磁极，将超声探头、穿刺针、细胞刷、活检钳预先伸入操作管道，并配合麻醉师做好全麻前准备。③操作时先使用电子支气管镜对患者的双侧支气管进行常规检查，使用导管前段感应器进行注册。④注册完成后，将支气管镜置于病灶相关段口，操纵导管在实时导航下进入病灶部位。固定操作管道，将导管退出，使用外周超声探头再次确认是否已到达病灶部位。⑤退出超声探头，使用穿刺针、活检钳、刷检钳通过操作导管在X-Ray监视下进行组织样本的获取。全部完成后，确认管腔内无出血，即退出操作管道及支气管镜。

1.3 标本送检 穿刺所获得标本需及时进行病理学检查及诊断认定。护理人员将所有标本进行编号，与化验单核对无误后送病理科做脱落细胞学检查及液基细胞学检查；活检标本通过福尔马林固定后，用石蜡包埋、HE染色后再进行病理组织学检查。

1.4 统计学方法 计量资料以¯x±s表示，计数资料以百分率表示。

2 结果

83例患者中，共有87个病灶进行ENB检查，每个病灶活检获取标本2～6块。全部病灶的导航时间为3～45 min，平均（23.06±15.68）min，整个手术操作时间为19～150 min，平均（75.27±37.08）min。在导航过程中，X光曝光时间为 0.2～5.0 min，平均（1.89±1.53）min。患者术后均未出现气胸、出血、感染、误吸等并发症。诊断成功率为76%，其中肿瘤阳性率为83%。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 术前充分与患者及家属沟通，告知检查目的与方法。ENB检查是新开展的一门检查技术，患者对其缺乏了解，而且又是侵入性检查，故患者在检查前会表现紧张、焦虑、恐惧心理。护士应态度亲切、语言温和，给予耐心的疏导。良好的心理护理不仅可以消除患者的不良情绪，促进检查的顺利进行，还能改善护患关系，提升患者依从性，提高满意度。嘱患者检查前禁食、禁饮6 h以上，防止检查时因呕吐物进入气管引起炎症或窒息。

3.1.2 物品准备 ①安装电磁导航系统（包括电磁定位板、电磁导管、操作管道）、外周超声探头及电子气管镜。开启电磁导航仪、内窥镜仪、电脑（摄片、录像功能）看所有仪器能否正常运转，传输正常。② 预先将外周超声探头、活检钳、细胞刷、穿刺针伸入操作管道，精准测量长度，使其正好露出管道头部，并在尾端放置定位标志。精准的定位可以确保活检钳、细胞刷、穿刺针准确到达病灶部位，减少X-Ray曝光时间。

3.2 术中护理配合

3.2.1 体位摆放 协助患者取去枕仰位卧于检查床上，胸部置于电磁定位板上方的区域，在患者前胸以胸骨柄为顶点，贴上三个磁极，形成一个等腰三角形。予鼻导管3L／min吸氧，连接多功能心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度。

3.2.2 麻醉准备 手术均采用全身麻醉，护士首先开放外周静脉通路，常规连接心电监护仪。遵医嘱静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液0.4～0.6μg／kg，丙泊酚中／长链脂肪乳注射液（竟安）1.5～2 mg／kg，氯化琥珀胆碱注射液1～1.5 mg／kg进行全身麻醉诱导，1 min后置入喉罩（男性5＃，女性4＃）。导航操作过程中，麻醉维持采用丙泊酚中／长链脂肪乳注射液（竟安）25～75μg／kg／min，氯化琥珀胆碱注射液 3～5μg／kg／min，持续机械通气。护士每5 min观察和记录患者的心率、血氧饱和度、血压和心电图波形。

3.2.3 护理配合与观察 操作时先协助医师使用电子支气管镜对患者的双侧支气管进行常规检查并留好照片，然后将导管插入并连接于操作管道中，将操作管道通过支气管镜钳道插入气管内，使用导管前段感应器进行注册。注册完成后，将支气管镜置于病灶相关段口，操纵导管在实时导航下进入病灶部位。妥善固定操作管道，防止导管移位，迅速将导管退出，然后将外周超声探头通过支气管镜钳道插入气管内，插入过程中动作轻柔勿使用蛮力，避免探头折坏，再次确认是否已到达病灶部位，只有当超声下见到支气管周围异常回声方认定导航成功。退出超声探头，使用穿刺针、活检钳、细胞刷通过操作导管在X-Ray监视下进行组织样本的获取，在获取组织样本过程中，动作轻柔精准，并观察局部有无出血，同时密切观察患者生命体征。

3.2.4 标本处理与送检 穿刺标本分别经涂片（固定液固定）、获得的组织标本（中性福尔马林固定）送细胞病理学检查。如果考虑结核，可涂片后进行抗酸染色。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 检查结束后遵医嘱给予盐酸纳洛酮注射液（欣晴）0.2～0.4 mg／kg静脉推注拮抗，待患者完全清醒后拔出喉罩。嘱患者卧床休息，监测呼吸、心率、血氧饱和度等变化。嘱其少说话，以使声带放松及充分休息，避免用力咳嗽、咳痰。再次宣教检查后应禁饮、禁食2 h，2 h后可试饮水，如无呛咳等不适则视为吞咽反射恢复，方可进食，以免发生误吸。

3.3.2 并发症观察 ENB常见的并发症为穿刺处出血，特征为出血量少，一般无需特殊处理，也可以局部注射止血药。少见潜在并发症有气胸、大血管出血、感染和误吸等，本组病例术后均未出现上述严重并发症。

4 讨论

ENB技术2005年首次在美国使用，在近十年的发展过程中SuperDimension对系统与操作过程不断完善和改进，已经成为一项可靠、有效的支气管内介入技术。与传统的操作方式比较有着不可替代的优势，与CT下经皮肺穿刺有相似的诊断率，却有着更低的气胸发生率［3］。其适用范围包括：①靠近肺部周边的疑难病灶（如：肺部肿瘤、肺结核、间质性肺疾病等）的诊断；②淋巴结肿大（如：肿瘤淋巴结转移、淋巴结结核、结节病等）的诊断；③肺部周边病灶或者纵膈内病灶的介入治疗（如：肿瘤介入治疗、结核介入治疗等）；④指导胸外科微创手术部位的确定［5］。联合使用ENB及外周超声系统可以提高诊断率［6-7］。本研究中导航平均X-Ray曝光时间为1.93 min，文献报道单纯使用外周超声诊断肺结节 X-Ray曝光时间为7.6 min［8］，因使用导航联合外周超声比单纯的使用外周超声在X-Ray暴露时间上有可能存在差异。使用导航可以大大减少X-Ray的摄入，减少了操作者及患者受到XRay的损害，缩短导航时间，减少术中伤害与麻醉意外的发生。尤其对于严重的肺气肿患者，无法进行肺穿刺甚至手术治疗，可以通过ENB明确诊断［9-11］。对于双肺多发病灶或病灶过小、肺穿刺无法涉及的部位，电磁导航可以发挥其创伤小、安全、快捷诊断的优势，但其高昂的仪器及耗材价格使其应用受到限制。国外有报道ENB可以在局部麻醉下进行操作，但患者的咳嗽反射、呼吸幅度会影响导航时间及成功率［12］，如何克服还有待于探索。本组所有患者均选择全麻下进行操作，除1例患者（第5例）因经验不足，仰卧位时超出电极板范围，从而导致导航过程中断，通过及时调整患者体位后顺利完成导航。之后患者在检查中均未再次出现此类情况，并且所有患者均未因咳嗽反射和呼吸幅度等影响操作过程。

5 小结

ENB的应用，开创了一种全新的对于肺外周结节的精确诊断及治疗方法，具有高效、安全、便捷的特点。随着此项目的广泛开展，更多的患者接受ENB检查，这一操作将快速地发展，成为肺外周结节诊疗的关键性技术。但同时也是对护理人员的一个挑战，精准的定位是确保准确、快速获取病灶标本的关键，只有不断提高操作能力和护理能力，在细节中创新，才能使这项技术更好地应用于临床。

［1］Gould MK，Ananth L，Barnett PG.A clinicalmodel to estimate the pretest probability of lung cancer in patientswith solitary pulmonary nodules［J］.Chest，2007，131（2）：383-388.

［2］Rivera MP，Mehta AC.Initial diagnosis of lung cancer：ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2nd edition）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：131S-148S.

［3］Gould MK，Fletcher J，IannettoniMD，etal.Evaluation of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer？：ACCP evidencebased clinicalpractice guidelines（2nd edition）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：108S-130S.

［4］Paone G， Nicastri E， Lucantoni G， et al. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung lesions［J］.Chest，2005，128（5）：3551-3557.

［5］Leong S，Ju H，Marshall H，et al.Electromagnetic navigation bronchoscopy：A descriptive analysis［J］.J Thorac Dis，2012，4（2）：173-185.

［6］Krimsky W，Seijo LM.Bronchoscopy and the peripheral nodule in the age of lung cancer screening and targeted therapies［J］.Curr Respir Care Rep，2012，1（1）：67-71.

［7］Chee A，Stather DR，Maceachern P，et al.Diagnostic utility of peripheral endobronchial ultrasound with electromagnetic navigation bronchoscopy in peripheral lung nodules［J］.Respirology，2013，18（5）：784-789.

［8］Katsurada M，Izumo T，Nagai Y，et al.The dose and risk factors for radiation exposure to medical staff during endobronchial ultrasonographywith aguide sheath for peripheral pulmonary lesions under X-ray fluoroscopy［J］.Jpn JClin Oncol，2014，44（3）：257-262.

［9］Edell E，Krier-Morrow D.Navigational bronchoscopy：overview of technology and practical considerations--new Current Procedural Terminology codes effective 2010［J］.Chest，2010，137（2）：450-454.

［10］Quinn CC.Diagnostic approach to pulmonary nodules in the postpneumonectomy patient［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2010，22（4）：345-348.

［11］Mahajan AK，Patel S，Hogarth DK，et al.Electromagnetic navigational bronchoscopy：an effective and safe approach to diagnose peripheral lung lesions unreachable by conventional bronchoscopy in high-risk patients［J］.J Bronchology Interv Pulmonol，2011，18（2）：133-137.

［12］Eberhardt R，Anantham D，Herth F，et al.Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions［J］.Chest，2007，131（6）：1800-1805.

R473.56

B

1009-8399（2017）06-0043-03

2015-11-05

吴宝妹（1971—），女 ，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。

李玉梅（1970—），女，副主任护师 ，本科，主要从事临床护理管理工作。

申康中心新兴前沿技术联合攻关前沿技术基金资助项目（SHDC12012111）。

（本文编辑：龚礼敏）