左侧乳腺改良根治术后并发乳糜瘘1例报告

左侧乳腺改良根治术后并发乳糜瘘1例报告

王合兵肖坚陈文新杨炳林

乳腺癌改良根治术后并发乳糜瘘非常少见,目前治疗上也缺乏统一有效标准,最近我科成功诊治了1例乳糜瘘病人,现将治疗体会报道如下。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料 病人,女,65岁,因“发现左侧乳腺肿物5 d”于2016年4月22日入住我科。查体:左乳外侧3点距乳头2 cm处有1枚7.0 cm×6.0 cm肿物,质地硬,边界欠清楚,表面不光滑,活动度尚可,局部皮肤无橘皮征及酒窝征,乳头无内陷,左侧腋窝可触及一肿大淋巴结,约3 cm×2 cm,活动度可。乳腺彩色超声显示左侧乳腺实性占位,乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)4c 类; 乳腺钼靶显示左乳外上局灶性非对称团片状高密度影伴成簇细小线状分布钙化影,BI-RADS 5类。既往有糖尿病史6年。入院后行左乳肿物巴德针穿刺活组织检查,病理诊断为左侧乳腺浸润性导管癌,有新辅助化疗指征,但病人要求手术治疗,遂于2016年5月3日在全身麻醉下行“左侧乳腺癌改良根治术”,手术顺利,术后于左腋窝及胸壁各放置引流管1根。术后第1、2天腋窝引流液为淡血性液体,量分别约200 ml、150 ml,术后病理示:左腋窝Ⅰ组淋巴结(16/24),Ⅱ组淋巴结(3/5),Ⅲ组淋巴结(1/3)。

1.2 乳糜瘘处理方法 病人术后第3天开始左侧腋窝引流管引出乳白色液体125 ml,考虑并发乳糜瘘,因引流量不多,嘱其清淡饮食,减少脂肪摄入,左腋窝及背阔肌前缘等处纱布加压包扎,继续负压引流,其后腋窝引流液一直为乳白色,每日引流量为125～180 ml,送引流液培养表皮葡萄球菌阳性,给予抗感染治疗。至术后第10天引流量仍约为150 ml,因引流液未见减少,遂开始采用经左腋下引流管注入泛影葡胺注射液20 ml,夹闭引流管2 h,2次/d,术后第15天引流量降为30 ml,术后第17天引流量降为15 ml,于2016年5月31日拔除引流管,痊愈出院。

2 讨论

在乳腺癌改良根治术过程中,清扫腋窝淋巴结时均需切断小淋巴管,故术后出现少量淋巴漏是难以避免的并发症,经加压包扎、充分引流多可痊愈,但乳糜漏很少出现,一旦发生,不仅增加了病人的恐惧与痛苦,也给诊治带来了麻烦与困难。日本Narubumi等报道了4例左乳癌术后乳糜漏,未行二次手术治愈,并指出乳糜瘘发生于肩胛下肌前方胸背神经和胸长神经之间。本科收治的这例乳糜瘘病人,发生在术后第3天,考虑该病人出现乳糜漏的可能原因为:(1)胸导管存在解剖变异[1],导致清扫腋窝淋巴结时损伤胸导管分支出现乳糜瘘;(2)改良根治术后腋下及锁骨下区清扫过深、过多,损伤胸导管分支,可疑束状组织未进行结扎,小淋巴管渗漏造成。预防乳糜瘘的重点是术者应避免腋下及锁骨下区清扫过深,导致锁骨下干或肋间降干淋巴管损伤,锐性分离、结扎锁骨下及腋窝脂肪淋巴组织,特别是在切断较粗的淋巴管时应结扎为妥。童文等[2]报道对于术后乳糜瘘量不大(<300 ml/d)的病人,可采用清淡饮食,减少脂肪摄入,给予充分引流、适当加压包扎和加强换药等处理。复方泛影葡胺为1份泛影酸钠与6.6份泛影葡胺加适量氢氧化钠制成的灭菌水溶液,二者有相同的药理作用。其钠离子浓度约为136 mmol/L,与血浆内液浓度相近,故不引起注射部位明显疼痛。用于血管及淋巴管造影时常需要稀释及加用肝素,以防血管或淋巴管阻塞。谢益明等[3]认为泛影葡胺注射液其不良反应多为过敏反应,因此在应用泛影葡胺注射液之前,医护人员应当询问病人的过敏史,对过敏体质的病人慎用或禁用。因此,笔者采用高浓度泛影葡胺注射治疗淋巴瘘则是利用其易阻塞淋巴管之理。笔者认为如上述方法不能解决乳糜瘘问题时,可以考虑经腋窝引流管注入泛影葡胺注射液,它可以收缩淋巴管粘合组织,在局部产生粘连,使假腔内淋巴液减少,从而成功治愈乳糜漏。

[1] 石刚,刘波,孙巍,等. 乳腺癌扩大根治术后大量乳糜瘘1例治疗体会[J]. 辽宁医学杂志,2010,24(2):93.

[2] 童文，吴海燕，刘玉，等. 乳腺癌改良根治后乳糜漏并感染一例[J].中华乳腺病杂志:电子版，2014，8(3):217-218.

[3] 谢益明,金锋,姜志敏,等. 67 例泛影葡胺注射液致不良反应文献分析[J]. 中国药物警戒,2012,9(9):545-547.

365000福建省三明市，福建医科大学附属三明第一医院乳腺科

R 737.9

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.030

2016-06-22)