老年人髋部骨折手术方式的选择

老年人髋部骨折手术方式的选择

孙跃峰杨礼庆

人口老龄化已成为世界性问题,老年人因机体协调能力下降,防护能力差,同时伴有骨质疏松,导致髋部骨折发病率在该人群中显著提高。当前,在世界范围内,每年约发生170万例髋部骨折[1]。髋部骨折主要发生在老年人,且多并发其他疾病,骨折不易愈合,恢复缓慢,容易致畸致残,死亡率高,1年内死亡率达14%～36%[2]。国外有报道,发生髋部骨折后采用牵引保守治疗,死亡率高达34.6%[3]。目前手术治疗已成为治疗老年人髋部骨折的主要手段。常见的术式有内固定术、外固定术、人工关节置换等。每种术式各有利弊,但均是以修复骨折、早期活动为目的。本文综合近几年国内外文献,主要对老年股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折的手术方式选择进行综述。

1 股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折占髋部骨折的一半以上[4],为老年人常见骨折。股骨粗隆部血供丰富,肌肉附着多,骨折容易愈合。随着内固定器械的改进和发展,股骨粗隆间骨折非手术治疗基本已被摒弃,采用手术治疗已达成共识。由于及时手术,可以达到早期康复,避免围手术期并发症,显著提高术后效果的目的。

1.1 外固定架固定 粗隆间骨折应用外固定支架固定较为简单,Kazemian等[5]认为,治疗高龄高风险的粗隆间骨折,外固定优势在于其安装快速简单,术中出血量少,射线暴露量少,住院时间短,花费低。外固定支架的缺点也很明显,与内固定系统相比,外固定支架的力学稳定性差,适用于稳定性骨折。病人带架期间行动不方便,日常生活受到影响。固定支架的钢钉外露,容易合并钉道感染[6]。应用外固定架后因骨折处发生应力遮挡,会导致骨质疏松的发生[7]。以上这些缺点的存在,导致外固定架未得到广泛应用。

1.2 钉板固定系统

1.2.1 动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS):自20世纪70年代以来,DHS逐渐在临床普及,疗效肯定。DHS是按照股骨近端解剖设计,能产生加压,并允许有滑动,使骨折块断端紧密结合并稳定固定,病人可早期活动和负重,适用于稳定粗隆间骨折的治疗。但由于接骨板位于负重线外侧,使固定螺钉承受较大的剪切力,内侧皮质骨缺损,应力不从股骨距传导均加于内固定器上,使螺钉切割股骨头的概率增加。一项meta分析指出,DHS在手术时间及术中出血量方面均不如股骨近端髓内钉(proximal femoral nail, PFN)[8]。因此,多数学者认为,不稳定或逆粗隆间骨折,不适宜应用DHS[9]。

1.2.2 动力髁螺钉(dynamic condylar screw, DCS):DCS是为股骨远端的髁间骨折设计的。一些学者在骨折近端增加螺钉数量,以增强骨折断端的把持力,对抗屈曲应力和扭转应力,主要应用于粗隆间骨折的固定。骨折通过桥接固定,对局部血供破坏少,有利于骨折愈合。DCS与DHS相比,有独特优势,更适合治疗逆粗隆间骨折。但DCS也存在一些问题,例如接骨板前缘贴附不良,螺钉存在一定切出率,骨强度较低的病人内固定成功率相应减低等。

1.2.3 经皮微创加压接骨板(percutaneous compression plating, PCCP):PCCP是一种微创内固定较为成熟的髓外固定系统,其原理与DHS基本相同,但进行了相关的改进,如接骨板远端凿状设计便于插入,同直径双主钉较单枚滑动螺钉具有更好的防旋防切割及降低外侧壁骨破裂的优势,允许病人早期部分负重等。Arirachakaran等[10]的一项meta分析认为,PCCP具有手术时间短,手术相关并发症少等优点。经皮微创手术更适合于基础状态差的老年人,这些病人往往伴有严重的骨质疏松,并发病多,不能耐受创伤较大的手术[11]。因此,治疗外侧壁完整的老年人股骨粗隆间骨折,PCCP是较为理想的选择。

1.2.4 股骨近端解剖锁定接骨板:这种钉板系统是在锁定接骨板基础上,按照股骨近端解剖形态而设计出来的。解剖锁定接骨板系统不要求接骨板与骨皮质紧密接触,属于一种弹性的内固定支架,不直接压迫骨膜血供,减少了对骨折部位血供的破坏,对骨折的愈合有利。这种接骨板系统抗弯曲、抗旋转、抗剪力、抗拔钉的作用较强,能提供即刻稳定性,对粗隆间骨折特别是伴有骨质疏松的不稳定型骨折是一种有效的固定方式。但由于接骨板螺钉存在坚强的角度固定关系,在股骨颈干受力转接区的粗隆部,容易造成应力集中,进而出现断钉断板现象,不能充分发挥其优势。

1.3 髓内固定系统 主要是指股骨近端髓内钉,包括 Gamma 钉、PFN、股骨近端防旋髓内钉等。

1.3.1 Gamma钉:Gamma钉由三部分组成,包括近端头颈加压螺钉,弯形髓内针及远端两枚锁钉。通过这三部分结构将骨折两断端连接起来,载荷通过该结构传递到远端股骨,使股骨内外侧承载均等应力。生物力学上的优势使其适用于各种类型的粗隆间骨折。但Gamma钉近端直径较大,远端直径小,股骨近端应力减少,远端应力增加,使钉尾部的股骨远端常继发骨折，且头颈加压螺钉只有一枚,容易产生切割,抗旋转能力也较差。

1.3.2 PFN:PFN是在Gamma钉的基础上改进而来。拉力螺钉的钉体较Gamma钉细长,其近端增加了一枚防旋螺钉,同时加长了远端锁定螺栓距钉尾的距离。这些改进可增加骨断端的压力,减少骨折端的骨吸收,增加抗旋转能力,减少拉力螺钉切割,避免因主钉远端应力集中,而导致股骨干骨折[12]。

1.3.3 股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA):PFNA是在PFN的基础上针对老年骨质疏松病人研制而成的新型股骨近端髓内钉。其不同于PFN之处在于PNFA是在近端用一枚螺旋刀片代替PFN的2枚螺钉,除继承了PFN的优点外,大大缩短了手术时间,操作更简便,创伤小,出血少,减少了手术并发症,更适合老年骨质疏松病人。国外有学者报道,PFNA相比DHS、Gamma钉,其失效率最小,住院时间少,住院花费低[10,13]。有国内学者对108名中国老年粗隆间骨折病人行PFNA治疗,经过短期随访后,结果显示85%的病人有满意的效果[14]。对于位置较低的粗隆间骨折及粗隆下骨折,可采用加长PFNA,以确保骨折固定效果。对于那些髓腔过细的老年女性病人,可采用最新的针对亚洲人的股骨解剖结构设计的解剖型髓内钉PFNA-Ⅱ。其近端部分的扁平设计减小了插入主钉时碰撞外侧壁的概率,由6度减少至5度的外偏角可以确保主钉远端位于髓腔正中,减少术中外侧壁骨折和复位丢失的风险,降低了术后大腿疼痛及股骨干骨折的发生率[15-17]。

1.4 人工关节置换 对于骨折粉碎、移位严重合并重度骨质疏松的高龄病人以及内固定失败的股骨粗隆间骨折,可采用人工股骨头置换术。人工关节置换手术能快速恢复病人的行走功能,使病人早期离床活动,减少并发症的发生。与内固定手术相比,关节置换未重建骨折,创伤大,手术难度和时间增加,因此对于骨质条件好,预期寿命长,生活自理要求高的病人,尽可能应用内固定治疗。

2 股骨颈骨折

股骨颈骨折为老年人髋部骨折中另一种高发的骨折类型。伴有移位的头下型骨折易发生股骨头缺血坏死和骨折不愈合,从而使内固定失败。老年股骨颈骨折常需手术治疗,根据骨折类型和病人年龄,手术治疗方法有很多种,可分为内固定治疗和关节置换两大类。

2.1 内固定治疗

2.1.1 单钉类:早期用于股骨颈骨折治疗的内固定方法是三翼钉,作为单钉类内固定物的代表,具有操作简便,手术时间短的特点。但是三翼钉具有明显的缺点,打入时常导致断端分离,断端无加压作用,抗旋转、抗张力能力差,不能持久维持骨折固定,常出现钉松动、滑脱等问题,目前国内外已基本弃用。

2.1.2 多钉类:多钉(针)类内固定物包括Moore钉、Knowles钉、Neufeld钉、Deycrle钉、斯氏针、三角钉及多根螺纹钉(针)等。此类钉(针)直径比单钉细,操作简便,可经皮穿钉(针),对骨质损伤小。钉(针)的布局可提高生物力学抗旋转性,间接地增加固定强度。20世纪80年代在国内应用较为广泛。但多钉类固定出现退钉、断钉以及贯穿关节进入盆腔的情况较多,逐渐被弃用。

2.1.3 滑动钉板类:滑动钉板类内固定物由固定钉和一带柄的套筒组成,称为DHS,主要适合于股骨粗隆间骨折的固定。DHS应用在股骨颈骨折治疗中,手术切口大,操作难度大,晚期股骨头坏死率较高,对于老年骨质疏松病人易发生松动和切割,应用逐渐减少。

2.1.4 加压内固定类:多枚加压螺钉固定是目前治疗股骨颈骨折最常用的手段。此类螺钉的种类较多,如松质骨螺钉、空心加压螺钉、膨胀式加压螺钉等。多枚加压螺钉可借助牵引床在闭合复位下通过导向器呈倒三角形平行拧入固定,手术操作简单,创伤小,对股骨头周围血供破坏较少,可防止断端旋转,骨折易于愈合。如果骨折移位明显或有软组织嵌顿,闭合复位不成功,可通过切开复位拧入螺钉,并进行断端加压。老年人股骨颈骨折后发生坏死和不愈合的可能性加大,因此多枚螺钉加压内固定适用于移位不大的GardenⅠ、Ⅱ型老年股骨颈骨折。

2.1.5 可吸收内固定:目前有部分医生应用可吸收内固定治疗老年人股骨颈骨折。相比金属内固定物,可吸收内固定不用二次手术取出,无金属腐蚀作用,在体内48 h后会自身膨胀而加固。Majernicek等[18]将金属螺钉与可吸收螺钉对比后认为,对于GardenⅠ、Ⅱ头下型股骨颈骨折,自身增强型聚丙交酯拉力螺钉(SR-PLLA)安全有效。但是,可吸收内固定的强度较低,且随时间逐渐减弱,骨折断端之间可能存在微动,从而影响骨折的愈合。

2.2 人工髋关节置换 近年来,对于老年人头下型和明显分离移位的股骨颈骨折,人工关节置换术已经逐渐成为国内外骨科医师所推广的首选方法。人工关节置换不需考虑骨折不愈合及股骨头坏死等并发症,术后病人可以早期离床活动,降低了褥疮、肺炎、下肢深静脉血栓等威胁老年人生命的并发症。目前治疗老年人股骨颈骨折常用的人工髋关节置换主要分两类,即人工股骨头置换术和人工全髋关节置换术。

2.2.1 人工股骨头置换术:人工股骨头置换包括单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种,在国内单极人工股骨头置换应用较少。应用广泛的双极人工股骨头通过内极假体之间的运动以及外极假体与髋臼的运动,完成髋关节的运动功能,同时降低了对髋臼的磨损,也减少了脱位的发生[19]。Inngul等[20]认为,双极头在术后两年内比单极头有更好的生活质量，并且对髋臼的磨损出现的也比后者晚。对于股骨假体选择非水泥固定还是骨水泥固定方式,要结合病人的年龄和骨质条件。年龄相对较轻,骨质条件好的病人,选用非骨水泥固定;对于年龄较大合并重度骨质疏松的病人选用骨水泥固定[21-22]。但是由于人工股骨头假体较大,与髋臼直接接触摩擦,对髋臼的磨损程度较全髋关节置换严重,远期效果不如全髋关节置换[23]。对于身体条件差,活动量少,高龄病人可考虑行人工股骨头置换术,以减少手术创伤和并发症的发生。

2.2.2 人工全髋关节置换术:随着人工关节技术的发展及假体材料的进步,人工全髋关节置换术在老年人股骨颈骨折治疗方面已经得到了广泛的应用。人工全髋关节假体与骨界面的结合有非骨水泥方式和骨水泥方式,假体的摩擦界面有金属对聚乙烯、陶瓷对聚乙烯、陶瓷对陶瓷等多种界面。与人工股骨头置换相比,全髋关节置换术的髋臼磨损程度及股骨头中心性脱位率明显降低[24]。如果病人年龄相对较小,身体条件较好、行走能力要求较高、活动量大、预期寿命长,可选择非骨水泥人工全髋关节置换术,并选用耐磨的摩擦界面。骨质疏松的老年病人可选用骨水泥型人工全髋关节置换术[25]。随着假体涂层技术的进步,固定原理的改进,部分骨质疏松的老年人同样可以应用合适的非骨水泥假体。

3 小结

老年人髋部容易发生骨折,骨折后的手术方式多种多样,每种术式都有其优缺点。在临床治疗老年髋部骨折时应结合病人骨折部位、年龄、骨折类型及骨质疏松情况、身体状况、精神状态、合并疾病、活动情况、预期寿命等综合分析后制订出最合适的手术方案。不论应用内固定还是人工关节置换,都需要病人能够早期活动,恢复功能,结合其他方面的治疗,防止长期卧床带来的一系列致命性并发症。手术技术的提高以及内固定材料的进步,将成为治疗老年人髋部骨折手术方式更为合理的动力。

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