胫骨平台骨折的手术治疗

张小龙 李皓桓*

胫骨平台骨折的手术治疗

张小龙 李皓桓*

膝关节是人体负重结构，在人正常活动中占有重要地位。胫骨平台骨折往往由车祸及高处坠落等高能量损伤造成，损伤涉及关节面骨折，易导致膝关节功能严重障碍。胫骨平台骨折的手术治疗方法有内固定、外固定支架固定术、关节镜技术以及球囊成形术。尽管如此，胫骨平台骨折的手术治疗风险大，术后中远期效果不理想。随着对胫骨平台骨折认识的深入，各种新的治疗理念、检查方法、固定方法、固定器材纷纷提出，使治疗效果较前有了很大进步，本文就近期胫骨平台骨折手术治疗的相关问题做一综述。

胫骨平台骨折；内固定；外固定；球囊成形术

概述

胫骨平台骨折约占全身骨折的1%～2%[1,2]，多发生于青壮年，以40～50岁患者居多，男性与女性患者分别占72.9%和27.1%[3]。骨折主要内、外翻暴力、轴向暴力，或者由内、外翻暴力合并轴向暴力引起。

临床上常用Schatzker分型[4]和AO分型[5]两种方式对胫骨平台骨折进行分型。AO分型对骨折形态的描述详细，但实用性较弱，难以对治疗提供指导作用。Schatzker改良了AO分型，综合考虑了形态学特征、病理生理因素及治疗方法，划分为6型，但未将后侧骨折纳入分类[6]，并且对有些类型骨折的治疗指导不够明确，例如：用内侧固定还是外侧固定来修复单纯内侧平台骨折；只用外侧锁定板能否牢靠固定双侧平台骨折；仅采用由前向后的皮质螺钉固定能否有效复位单纯后髁骨折；是否需要在固定内外侧平台时再单独固定后髁来复位合并后髁骨折的骨折[7]。

国内学者开发了三柱分型[8]：取胫骨平台俯视观，以胫骨棘连线中点为中心，分别连接胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘，将胫骨平台分为三部分，即外侧柱、内侧柱和后侧柱，同时将累及皮质破裂定义为柱骨折。由此有学者发明了三柱固定技术，该技术适用于伴有胫骨近端外侧、内侧和后侧柱中至少发现一个单独的碎片的胫骨平台骨折（SchatzkerV型和VI型）[9]。目前尚无一种分型能准确涵盖所有类型的胫骨平台骨折，同时应用CT检查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。专家共识[10]认为Schatzker分型的观察者内可信度和观察者间可信度均高于AO分型；三柱分型的观察者间可信度要高于Schatzker分型。

1 治疗原则

胫骨平台骨折是关节内骨折，应遵循关节内骨折手术治疗的一般原则：关节面解剖复位、应力力线的恢复或修复、牢固的骨折块固定、软组织修复和修复、术后早期活动和功能锻炼。未恢复不平整的关节面被认为是晚期发生创伤性关节炎的主要原因[11]。但也有提出不同观点，Bucholz RW[12]认为：半月板在关节内可起到震荡吸收、缓冲和润滑作用，胫骨平台骨折不需要一定恢复解剖复位，在术中难以解剖复位者，通过恢复下肢的力线，同时尽量保留半月板，最终残存轻中度关节面不平，虽未达解剖复位，但最终对关节功能恢复影响不大。汤旭日等[13]统计了29例非解剖复位的胫骨平台骨折患者的膝关节功能，结果表明：尽管存在不同程度的关节面移位，但稳定性及关节力线良好，膝关节无明显功能障碍；然而有的临床病例中，患者术后关节面相对平整，但创伤性关节炎却过早发生，提示相对于不平整的关节面，关节不稳定及力线不良更容易导致关节面的破坏，继发关节退变。

了解膝关节周围软组织的损伤程度对手术时机来说是非常重要的，有研究称在一定条件下，早期内固定治疗Schatzker IV型、VI型胫骨平台骨折是可行的，可以缩短住院时间、降低住院费用、促进早期功能康复[14]。

2 手术治疗

2.1 切开内固定

切开内固定复位仍然是治疗胫骨平台骨折的主要手段，目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、锁钉钢板等方法对骨折进行固定。

针对单纯劈裂或合并压缩的Schatzker I、II、III型骨折，透视下采用牵引、复位钳经皮复位，但是若闭合复位不能使髁缘复位至股骨髁下的支撑位置，仍需要切开复位：行子半月板关节切开术，或分离外侧半月板前角获得直视下的外侧入路，若具有广泛移位，伴腓骨头骨折以及骨质疏松的情况下，支撑钢板可以提供比单独的螺钉更好的固定。摒弃前述的关节切开和半月板切口直视复位的传统方法，在X线透视或关节镜辅助复位、植骨和经皮螺钉固定关节面塌陷具有更加良好的效果。此外，所有手术治疗的Schatzker I型骨折，建议行关节镜检查，以保证外侧半月板没有嵌在骨折部位。

Schatzker IV型骨折，即内髁移位骨折，通过内侧或后内侧切口入路，内侧支撑钢板固定。由于常伴有神经、血管损伤，内外侧平台负重不均，相关预后不良。

由于车祸伤的增多，Schatzker V、VI型骨折也越来越常见，并且伴有关节破坏、严重的软组织损伤、各种并发症，上述两种类似骨折的治疗仍然是很大的挑战。此类骨折若采用内固定，需要等待软组织条件良好，以防术后出现愈合障碍。一般采用广泛分离的后内侧和外侧切口，与前路切口相比减少了软组织剥离，但是过伸型骨折可以采用前入路[15]。Mill等[16]建议通过有限的骨膜下剥离显露骨折边缘和欲防止钢板的部位，可避免大范围软组织剥离达到双钢板固定，同时采用T型钢板固定胫骨平台，达到86.7%的解剖或接近解剖复位，没有感染等并发症。

锁定钢板技术的发展明显改善了胫骨平台骨折的治疗效果，临床上使用越来越多，锁定钢板固定技术同时具有锁定和加压两种功能：锁定钢板与螺钉之间形成框架结构，钢板固定碎骨快并与螺钉咬合，而皮质骨螺钉固定骨折另一端，螺钉与钢板保持在同一角度，对关节面和骨折段均有可靠固定，确保了角稳定性和轴向稳定性，功能锻炼的应力也不会影响复位角度；同时锁定钢板不与骨直接接触，不剥离骨膜，保护了滋养动脉，保持骨折断端的血供，利于骨折愈合并减少骨折不愈合的发生率[17,18]。

与传统的坚强内固定不同，微创经皮钢板固定术（MIPPO）是近年来以生物学固定为基础的新方法，核心在于保护骨折端血供，进而为骨折愈合提供稳定的生物学环境。不论是低能量还是高能量导致的胫骨平台骨折均适用MIPPO[19]，该技术运用“内固定支架”概念，采用“桥接”的方法用普通解剖型或锁定钢板固定骨折端，利用肌腱复位作用进行复位。Raza等[20]文献综述报道了采用MIPPO技术治疗各型段胫骨平台骨折，均达到了切口小、软组织剥离少、骨膜剥离少，以及坚强内固定，达到了愈合快、并发症少的要求。

2.2 外固定支架固定

高能量损伤导致的胫骨平台骨折，多伴有皮肤肿胀、张力性水泡和皮下软组织损伤，若伤后即对这种外伤实行切开内固定复位，术后发生感染、切口皮肤愈合差的几率大[21]。MIPPO具有创伤小、无医源性二次加重破坏骨折端血运等优点，可先采用临时外固定支架，减轻疼痛、促进软组织愈合等，二期再进行内固定或继续外固定，这也是复杂胫骨平台骨折的最佳选择[10]。

早期认为通过正中切口用双钢板是治疗双髁骨折的金标准，然而该方法有高达88%的伤口愈合困难及深部感染率[22]，后来报道了双切口（后内侧/外侧）明显降低上述并发症[23]。但是近年Cho[24]和Hassankhani[25]等认为在Schatzker V和VI型骨折中使用前正中切口、双钢板固定是最好的方法，并没有高的骨不连和感染率。这可能是由于随着技术的进步和手术医师对软组织损伤的认识，逐渐减少了术后并发症。

早期使用跨膝单臂外固定支架对骨折进行外固定，效果较好，甚至可以作为替代方法来治疗该型骨折[26]。但Stark等[27]测量了67例使用跨膝单臂外固定支架患者的小腿骨筋膜间室的压力，并进行仔细查体，发现了18例股筋膜室综合征，且有3例未能及时诊断，是由于将足部也包括在支架中。

由于固定螺钉难以长期、有效固定碎骨块，近年来性能更好的Ilizarov支架的使用获得了优良的效果，尤其适用于关节内骨折（AO/OTA C3型）合并软组织严重挫伤时，该方法用跨过膝关节的环和克氏针通过韧带整复达到间接复位的目的。但是使用此方法时须注意钢针距关节线14 mm以上，小于该距离时钢针易刺入关节囊导致化脓性关节炎。Weigel等[29]对24例使用改良的Ilizarov环形外固定架治疗的高能量胫骨平台骨折进行了长达8年的随访，结果显示膝关节功能恢复满意，无明显创伤性关节炎的发生。这种改良支架在膝部保留使用牵张后的细针以获得对关节端骨块良好固定效果，在小腿以不贯穿小腿的固定钉替代贯穿小腿的细针，或减少贯穿小腿的细针的实用，从而减少了神经血管损伤和患者的不适感，并可增强外固定架的稳定性[30]。在高能量导致的骨折并伴有开放性伤口或筋膜室综合征和皮肤受损中，用有限的内固定与经皮螺钉和外固定的组合具有很大的优势[11]。对使用环形外固定支架的术后随访显示[31,32]，患者均无深部感染发生，所有骨折均愈合，患者功能优良率达80%以上，Jeremy等[15]将切开复位内固定与环形外固定支架进行了对比，共搜集了83例SchatzkerV、VI型、OAC1、C2、C3型骨折，结果显示两者手术效果均比较满意，但是环形外固定支架在住院时间、恢复时间更短，术后并发症更轻，显示该方法在处理复杂胫骨平台骨折方面非常具有吸引力。这些结果显示了这种新技术在临床上的美好前景，值得医师考虑。

2.3 关节镜技术

Caspari等[33]于1985年将关节镜辅助复位内固定（Arthroscopic Reduction and Internal Fixation,ARIF）引入胫骨平台骨折的治疗，此后随着材料科学及手术技术的不断进步，关节镜被广泛应用于SchatzkerI~IV型骨折的治疗中[32]。ARIF具有微创、软组织剥离少等优点，降低了软组织损伤及术后感染等并发症的发生风险；还可以在直视下更好地复位关节面，同时更加充分地评估和治疗韧带、半月板损伤的膝软组织等，改善患者预后[34,35]。但是该技术在SchatzkerV、VI中的应用仍存在争议，部分医师已接受ARIF在上述类型的骨折中的益处，Chan等[36]等报道了约90%（89%～92%）的良好预后率，无并发症，Chen等[37]的一项基于有限数据的Meta分析认为ARIF是安全可靠的，适用于双髁骨折，与切开复位内固定相比也有更低的感染率。但Herbort等[38]认为在复杂胫骨平台骨折中，ARIF禁忌使用，容易引发医源性骨筋膜室综合征，尽管在文献中极少报道该状况的发生。

Dall'Oca等[39]对比了50例接受传统ORIF（Open ReductionandInternalFixation,外固定和内固定）和50例接受ARIF的患者，认为在Schatzker I型骨折中两者的复位效果已无区别，充分体现了ARIF的趋势。

2.4 球囊成形术

在常规切开内固定术中复位塌陷的胫骨平台时，需要在塌陷的胫骨近端关节面下方单独开窗，用金属撬棒直接撬起塌陷部位进而对复位关节面，然后进行植骨。该手术方法使用撬棒导致创伤较大，若患者伴有骨质疏松，多次撬动过程中容易使支点部位再次塌陷，增加植骨量，植骨填充时发生二次塌陷，或撬起的关节面不平整，继发创伤性关节炎[40]。

球囊成形术是德国Saarland大学的Antonius等[41]于2012年提出的新方法。该法主要适用于OTAIII型、Schatzker II型胫骨平台塌陷骨折，该治疗方法与传统内固定的不同在于胫骨平台塌陷复位的过程：术前CT扫描确定气囊穿刺进针点，术中先在手术切口部位放置1枚T型锁定支撑钢板，并在骨折塌陷平台部位的下方的4-5mm前后侧各置入2枚克氏针使受力朝向塌陷区。然后在X线引导下将球囊放置在塌陷平台下方，扩张球囊（最大压力<250PSI），撑起塌陷的胫骨平台，同时向内注入造影剂并记录造影剂剂量，在塌陷的平台恢复至正常高度时停止扩张，移出球囊，相同体积的磷酸盐骨水泥灌注入空腔中。术中统计所有患者的骨水泥平均注入量4-6 mL。骨水泥凝固狗后用两个经皮螺纹空心螺钉固定骨折。

Antonius使用上述方法共治疗5例病人，平均压缩8～12mm，术后效果均较好；术后8周随访时未见明显的胫骨平台高度丢失；远期随访12～36个月，均无胫骨平台高度丢失及创伤性骨关节炎的发生[41]。

随后Jake等人[42]也采用了相似的方法在尸体标本上对该方法和传统方法的复位效果、复位强度等进行了比较。其在标本的双侧膝关节上一侧行球囊扩张，另一侧行传统撬拨复位。本实验与前述Antonius等的技术区别在其用球囊复位时，本实验没有在球囊下方置入克氏针，这样就削弱了定向扩张的功能。

复位后直视下观察对比了胫骨平台塌陷关节面的软骨损伤，球囊扩张后的关节面软骨损伤程度轻于撬拨复位下关节面复位后软骨损伤程度；并且球囊扩张组总体的复位不良率要低于传统撬拨组，且前者的刚度和屈服载荷均好于后者。基于该随机双侧对比实验的定性、定量分析，表明用球囊扩张术术后关节面更平滑，骨折导致的胫骨平台残缺更少，以及更好的生物力学结构，下一步将进行临床对比研究[33]。

Vendeuvre T等[43]认为球囊扩张术可与关节镜术联合使用，用关节镜来查看骨折复位情况以及是否有骨水泥的泄露，同时如果有半月板和（或）韧带损伤，也可用关节镜来修补。

3 总结

胫骨平台骨折涉及主要的承重关节，要维持膝关节的正常功能，治疗就需要恢复关节的完整性，维持正常的负荷轴，保证关节的稳定性和恢复各个方向的运动。高能量导致的骨折的手术治疗仍然面临着困难和挑战，并伴有严重的并发症，如膝关节僵硬或强直、深部感染、外伤后退行性关节疾病、畸形愈合或骨不愈合，预防并发症可以改善这些患者的临床预后。

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Surgical treatment of tibial plateau fractures

Zhang Xiaolong,Li Haohuan.Department of Bone and Joint Surgery,the Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei,430060,China

The knee joints are weight-bearing joints,which occupy an important role in people's normal activity.Tibial plateau fractures involving articular fractures,it's easily lead to knee joints dysfunction,and Tibial plateau fractures are often caused by traffic accident and fallinghigh-energy injury.The operative method oftibial plateaufracturesare internal fixation,external fixation,arthroscopic techniques and balloon tibioplasty.In spite of this,the surgical treatment of tibial plateau fracture is also with high risk,the postoperative long-term effect is not ideal.With further understanding of tibial plateau fractures,all kinds of new treatment idea,inspection method,method of fixed,fixed equipment are putforward,makethetreatment effecthasmade greatprogress thanbefore.This article willreviewrecent operativetreatment of tibial plateau fractures related issues.

Tibial plateau fractures;Internal fixation;External fixation;Balloon tibioplasty

R683

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.015

swgk2016-04-00084

张小龙（1989-）男，硕士。研究方向：骨关节炎发生的病理生理学机制。

*[通讯作者]李皓桓（1976-）男，博士，副教授，硕士生导师，主任医师。研究方向：骨关节炎的临床治疗，骨关节炎的药物研发应用。

2016-04-18）

武汉大学人民医院，骨关节外科，湖北武汉430000