基于区域医疗联合体的糖尿病全程一体化管理

胡钰镔，陈德丽，武 斌，唐凤艺

（四川省攀枝花市中心医院，四川 攀枝花 617000）

糖尿病是临床上常见的一种疾病，尤其的近年来，我国研究数据显示，糖尿病患者逐渐年轻化，这严重影响了我国人们的身体素质，目前我国已是全世界糖尿病患者最多的国家。由于糖尿病患者的病程较长、并发症较多，患者需要长期服用药物，给家庭造成极大的经济负担。虽然我国对糖尿病疾病进行健康宣传，特别是对糖尿病患者，但是患者的血糖控制效果不是特别明显。因此，我国展开糖尿病健康教育与管理已迫在眉睫。因此，本文中对基于区域医疗联合体的糖尿病全程一体化管理进行相关研究。

1 医院-社区一体化糖尿病管理模式

实行医院-社区一体化糖尿病管理模式是我国现代发展的必然趋势，近年来，我国已经将国内实际情况和国际成功经验进行紧密结合在北京、南京以及上海等地区探索出了适合我国医院-社区一体化糖尿病的管理模式。该模式主要是围绕三甲医院展开，借助信息化等方法将医院和社区进行紧密联系，建立糖尿病的管理平台，使其成为糖尿病患者综合性的系统性的一体化管理模式和合理的有序的双向转诊体系。医院-社区一体化糖尿病管理模式主要是利用三甲医院临床思维与诊治技术的优势以及先进的医疗设备，在社区服务中心“低水平、范围广”的医疗保障制度的基础上，可以将社区的专科水平显著性提高，提高患者对社区的信任度，增强患者与社区之间的关系，从而方便患者就近就医，及时治疗紧急疾病，减少医疗费用，为患者家庭减轻经济负担。因此，对于我国现代国情来说，建立医院-社区一体化糖尿病管理模式符合我国医疗卫生的现状，可以全面提高国民对糖尿病知识的了解和血糖达标率，减少并发症的发生，从而提高患者的生活质量。其实，上世纪末本世纪初[1]，我国已经在北京和上海两个地区展开医疗联合体，随后在各个省市也有所尝试，特别是近几年，我国医改工作的重点之一就是建立医疗联合体。我国目前实行的医疗联合体主要为两种，即紧密型和松散型，前者强调的是利益和责任的共同体，核心在于管理、利益以及责任的一体化，而后者主要是将技术和业务作为建立的纽带。但是由于各个方面的原因，我国大部分地方实行的都是松散型医疗联合体管理模式，因为这涉及到医院的管理、运营、医保的配额、对民众的宣传以及顶层的设计等问题，目前发展较为困难，还需进一的探索。

2 基于医疗联合体的糖尿病管理平台

长期实践证明医院-社区一体化糖尿病管理模式对于糖尿病的防治具有显著的效果，可在地区借鉴、推广实施[2]。医院-社区一体化糖尿病管理模式的实施，可以将医院和社区进行密切的联系，一方面为医院-社区一体化糖尿病管理模式提供了有效的制度保障，另一方面也为地区广泛建立医院-社区一体化糖尿病管理提供了有力的基础和平台。医院-社区一体化糖尿病管理模式可以将各级医院的资源进行整合利用，不断进行优势互补，促进分工合作机制的建立，给患者提供全程的连续性的医疗服务，包括诊断-治疗-康复-预防保健-个体化健康管理，环环相扣，不同的医疗结构管理各自的环节，减少纰漏。社区医院对周边居民的健康信息建档管理，通过筛查可以了解糖尿病高危人群和糖尿病前期人群，对其进行健康教育和生活护理干预，避免糖尿病的发生或者是延缓糖尿病发生。若社区出现糖尿病诊断不明确、急慢性糖尿病并发症以及血糖控制不佳的患者可以通过医院-社区一体化糖尿病管理平台转诊到三甲医院进行规范性的诊治、健康教育以及并发症的处理。然后社区医院对糖尿病患者的情况进行追踪管理，给出维护治疗方案、负责后期健康教育和康复治疗等[3]。三甲医院可以利用糖尿病协会的力量展开糖尿病健康教育培训工作，或者是借助各家医药企业开展糖尿病健康教育等。社区医院具有人力资源以及防保工作优势，建立居民健康档案。因此，医院-社区一体化糖尿病管理模式可以将医院和社区的资源进行优势整合、分享，确保为患者提供糖尿病全程一体化的管理。三甲医院可以安排内分泌科科室专科医师到社区医院进行技术支持，开设专门的糖尿病门诊，规范其治疗流程，提高社区医院工作人员的糖尿病知识和诊疗水平的提升，从而提高患者对社区医护人员的信任度，就近治疗。社区医院可以安排医护人员到三甲医院进行学习和培训，提高其健康教育水平和诊疗水平。医院-社区这种人员柔性流动可以有力促进对糖尿病患者的诊断、治疗以及康复水平的提高，减少糖尿病的发生率以及糖尿病患者并发症的发生率，为患者的生命安全进行有力的保障。医院-社区一体化糖尿病管理模式的基础是信息化，因此，需要完善医院-社区的信息化管理，建立两者之间的管理平台，医护人员通过管理平台分享案例、讨论治疗方案，随时可以预约上级医院的专家门诊，为患者的生命安全开通绿色通道。

3 讨 论

医院-社区一体化糖尿病管理模式是在联合医院和社区的基础上对双方的人员培训、资源利用等进行分工合作，资源整合，社区医院建立居民的健康档案，医院建立资源共享信息管理平台，两者相互学习，相互帮助，为糖尿病患者的预防、诊断、治疗以及康复提供全程的一体化的管理制度，保障患者的生命安全。

[1] 韩菊红,戴 民,赵美华,等.基于医疗联合体对2型糖尿病患者健康管理的影响[J].中国健康教育,2016,32(12):1137-1139.

[2] 宋同勋,崔广伟,刘炳利,等.基于区域医疗协同机制下2型糖尿病健康管理路径探讨[C].//第八届健康产业论坛暨第五次全国健康管理学学术会议论文集.2016,8(13):547-548.

[3] 梁志伟,周丽文,张晓阳,等.基于移动互联网眼底成像的 糖尿病眼底病变防控模式与实践研究[J].中国数字医学,2016,11(11):2-5,14.