浅析经皮椎体后凸成形术骨水泥分布欠佳的因素

项东全

（大同市第五医院骨科，山西 大同 037006）

浅析经皮椎体后凸成形术骨水泥分布欠佳的因素

项东全

（大同市第五医院骨科，山西 大同 037006）

目的探讨PKP治疗过程中骨水泥分布欠佳的原因。方法收集了术中骨水泥分布不佳18例，统计术前术后ODI。结果所有患者疼痛均不同程度缓解，1例疼痛不缓解行二次手术。结论周密的术前准备及规范操作可减少骨水泥分布不佳发生率。

PKP；骨水泥渗漏

近年来微创脊柱外科飞速发展，经皮椎体后凸成形术（PKP）不仅应用于椎体骨折患者，且应用越来越广泛如：脊柱畸形、转移瘤、脊柱失稳等[1]。该手术优点多：如迅速止痛、明显恢复椎体高度、早期下地并发症少等；然而也存在风险如：穿刺风险、骨水泥分布不佳及渗漏、邻近椎体骨折等。回顾采用PKP治疗中出现骨水泥分布欠佳报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2012年10月～2016年10月于我院行PKP手术97例，共117个椎体，收集骨水泥分布不理想椎体18例，男性5例，女性13例，平均年龄71.6岁；胸椎14个，腰椎4个。

术前行X线、CT和MRI检查，CT 示椎体后壁完整，椎管无狭窄，无脊髓和神经根受损的症状和体征；手术为伤后2周内。

1.2 手术方法

1.2.1 穿刺点与方向

侧位下定位病椎椎弓根上、下缘并划横线，棘突外侧3cm做垂线，正位下椎弓根投影为椭圆形，在左侧椭圆形10点、右侧椭圆形2点方向，与矢状面呈15°-20°进针，在侧位下位于椎弓根中上1/3 交界点。

1.2.2 手术步骤

俯卧位，消毒铺巾局麻，穿刺点选好后，侧位透视下缓慢进针至椎体后缘，退出针芯，缓慢置入扩张套管，再植入工作套管，工作套管进到椎体后缘前方2.0 mm处，精细钻缓慢钻出通道，侧位见钻头刚过椎体中心线，正位显示钻头尖位置到椎体中线，置入球囊扩张器，透视下打入造影剂，压力不超250 psi，复位满意后，取出球囊扩张器，同法完成另一侧，在侧位下注射骨水泥，正侧位观察骨水泥分布满意后，凝固前旋转穿刺针数圈后拔出穿刺针。

1.2.3 观察指标

Oswestry功能障碍指数（ODI），术前术后一周调查疼痛对患者日常生活的影响；X线及CT下观察椎体高度恢复、椎管狭窄程度变化，有无骨水泥渗漏及分布不均情况。

1.2.4 统计学处理

采用SPSS 14.0 统计学分析。

2 结 果

手术平均时间41.5 min，注入骨水泥平均量腰椎6 mL、胸椎4 mL。发生骨水泥分布欠佳18例，骨水泥渗漏5例，其中椎体前缘1 例、椎弓根2例、皮下1 例、椎管内1例；术中二次调整后仍不佳的2例，1例因疼痛未改善行二次手术。术前ODI平均75.1%，术后平均21.6%，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

随着PKP不断开展，虽然骨水泥分布不均匀及渗漏等并发症发生率低，但椎管内渗漏或症状缓解不佳等出现时后果非常严重，故越来越被重视[2]，很多学者开始研究其原因及减少发生率方法。

通过本研究我们认为：①穿刺针及球囊位置：穿刺中透视非常关键，手法准确缓慢轻柔，切勿穿出椎体或椎弓根；②骨水泥注射时期：常在十分钟左右时注入，即进入牙膏期时最为合适；③骨水泥的注射量：平均腰椎6mL、胸椎4mL，不必过分追求注入量，单侧手术时量应减少；④骨水泥注射速度及压力：在C臂机侧位透视下注入，注入时需低压缓慢，发现有渗漏倾向时需立即停止注射；⑤椎体四周骨质破损情况：术前X线及CT非常关键，但仍有部分患者无法准确判断四周皮质完整性，尤其是骨质疏松患者；⑥椎体解剖结构：椎基静脉及其裂孔使椎体后壁不够完整，易渗漏；⑦椎体骨折的粉碎程度：粉碎程度及骨质疏松越严重，渗漏及分布不佳的发生率越大，越需小心谨慎。减少分布不佳发生率的措施：①术前需确定病椎边缘尤其是后壁和后纵韧带完整性；②术中透视技术及解剖位置精准非常关键；③避免穿破椎弓根，保证通道四周均为骨壁，降低骨水泥经静脉或椎弓根破口渗漏可能性；④准确把握骨水泥注射量、速度及开始时间；⑤球囊放置于椎体的前中部，低压状态下扩张球囊，压力不超250 psi，膨胀压实疏松的骨小梁，使其形成相对致密的松质骨壳。

绝大多数的骨水泥分布不佳经过二次调整可达到良好的分布，少数患者需二次手术改善疼痛症状；多数患者即使发生骨水泥渗漏也没有脊髓受压等症状，无需手术处理；如X线片发现骨水泥渗漏入椎管或椎间孔，可以进一步CT及MRI判断渗漏情况，前期有脊髓或神经症状可以给予脱水及镇痛药物，卧床休息观察一周，症状无改善甚至加重可以考虑行椎板减压，直视下取出椎管内的骨水泥。我科术后出现一例椎管内渗漏，但长期随访中无脊髓压迫症状，故未行减压术。总之，完善的术前准备、术中准确透视、精确掌握局部解剖知识、精准的穿刺技术及正确的骨水泥注射是减少严重并发症发生的重要保证。

[1] 盛晓文.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床疗效[J].脊柱外科杂志,2016,14(2):92-95.

[2] 罗文东.骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术围术期并发症防治进展[J].医学综述,2016,(3):428-431.

R681.5

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ISSN.2095-8803.2017.24.128.02