经导管主动脉瓣置入术的麻醉护理配合

张 昆，张耀霞，谢 晨

（中国医学科学院阜外医院，北京 100012）

经导管主动脉瓣置入术的麻醉护理配合

张 昆，张耀霞，谢 晨

（中国医学科学院阜外医院，北京 100012）

目的 探讨经导管主动脉瓣置入术不同麻醉方式的护理配合特点，为今后开展此类介入手术麻醉的护理配合提供借鉴。方法 回顾性分析2014年～2016年阜外医院完成的96例不同手术路径，不同麻醉方式下经导管主动脉瓣置入术，总结和提炼手术过程中导管室护士的围手术期麻醉护理配合。结果 96例手术中单纯局麻8例，局麻加强化镇静76例，全麻气管插管12例（其中术中局麻加强化镇静改全麻气管插管2例）。结论 导管室护士重点做好围术期的各项护理配合，尤其是不同手术路径下所选择的麻醉方式不同因而麻醉护理配合的应对措施有所不同，快速有效的应对措施对手术的顺利实施提供有效保障。

主动脉瓣的治疗分为内科治疗、外科治疗、介入治疗。采取何种治疗方法根据病变程度、临床症状等由医生、患者和家属共同决定。其中对于严重主动脉瓣狭窄、不宜行外科手术的患者，通过微创技术，利用特制的导管和输送系统将人工瓣膜置入目标位置将病变瓣膜进行扩张、替代，改善心功能的一种内科介入治疗方法，可使狭窄的主动脉瓣口面积扩大，平均跨瓣压差下降，从而改善患者全身供血，改善患者的临床症状，提高生活质量，延长寿命的新兴内科治疗方法称为经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）。这一技术为不能接受外科手术的晚期、高龄主动脉瓣狭窄患者解除病痛，提高生活质量带来了福音[1]。

1 临床资料

本组接受TAVR手术的96例患者为重度主动脉瓣狭窄且不适宜外科体外循环下瓣膜置换治疗的患者，男72例，女24例，年龄59～92岁，平均78岁。平均住院日（17.60±11.5）d。单纯局麻8例，局麻加强化镇静（LASC，Local Anesthesia with conscious Sedation）76例，全麻（GA，general anesthesia）气管插管12例（其中术中局麻加强化镇静改全麻气管插管2例）。

2 不同路径麻醉方式的选择

本组接受TAVR的患者多为高龄合并有多种基础疾病，导管室护士应该意识到这些特点决定了围术期出现各种突发事件的可能性增大，因此根据TAVR不同手术路径如经典路径：股动脉入路、升主动脉路径、经心尖路径等[2]，可采用的麻醉方法包括：经股动脉入路多选择局部麻醉辅以轻度镇静，保留自主呼吸；深度镇静，喉罩气道维持呼吸的局麻加镇静方式；在患者病情较为复杂、估计手术持续时间较长、需胸骨中段或肋间微创小切口的升主动脉入路或经心尖入路时多选择全麻。术前导管室护士根据麻醉医师的医嘱制定个性化麻醉护理计划，根据全麻或者局麻加镇静等方式制定并采取不同的护理配合措施。

3 麻醉前准备

3.1 术前熟悉TAVR手术操作流程

以经典途径股动脉入路为例，建立主侧股动脉（多为右侧）做为输送支架瓣膜的血管入路；建立次侧股动脉（多为左侧）做为造影、测压、定位辅路径，通过泥鳅导丝跨过狭窄的主动脉瓣；特硬导丝建立输送轨道，右心室临时起搏电极快速起搏达到120～180次/min；主动脉瓣球囊扩张；瓣膜置入、定位、释放；撤出输送系统后造影；经超声心动图再次确认瓣膜位置和评价瓣膜功能。

3.2 麻醉前评估

超声心动图：重点关注瓣口面积，主动脉瓣口压差，左室射血分数，肺动脉压等；冠状动脉造影：是否伴有冠状动脉狭窄；CT：主动脉，双侧髂动脉和股动脉，腹主动脉；心电图：了解心律情况，是否有起搏器等；气道：评估气管插管条件，是否有病态肥胖，是否有呼吸睡眠暂停综合征；了解药物史，过敏史，外科手术史；全身其他状况：肺、肾脏、神经认知状态，有无代谢性疾病，是否有肢体残疾，能否配合手术等。

3.3 LASC的禁忌症

经心尖部进行的TAVR；病人有认知障碍，不能与医生护士正常沟通；病人不能耐受长时间的静止仰卧：端坐呼吸、严重肺动脉高压、胸腔积液、肌肉疼痛、慢性咳嗽、烦躁不安等；病人肥胖，有呼吸睡眠暂停综合征，严重胃食道返流；病人紧张不接受LASC，或者麻醉医生认为应该GA病人才安全。

4 术中麻醉配合

4.1 麻醉前准备

核对患者信息后平车入室，连接心电监护，黏贴体外除颤电极板，氧饱和度监测，吸氧，变温毯保温38℃；氧气面罩，口咽通气道，气管插管，喉罩；麻醉机，微量泵，监护仪，BIS麻醉深度监护仪；麻醉药物，血管活性药物，肝素：术中ACT≥200 s；压力传感器，深静脉导管，动脉穿刺针，负压吸引器及吸痰装置；

4.2 术前药

根据病人情况遵医嘱给予吗啡，咪唑安定等镇静药物，给药后密切观察患者情况，因高龄老人，药物耐受性减弱，防止术前出现呼吸和循环抑制。

4.3 术中监测

ECG：包括ST段分析的全导联心电监护；经皮血氧饱合度监测；呼末二氧化碳；桡动脉压力，中心静脉压力，肺动脉压力监测；BIS镇静程度监测；中心温度和尿量监测；经胸或经食道超声心动图。

4.4 LASC方法

多采用异丙酚和瑞芬太尼TCI靶控输注方式给药，保持病人自主呼吸。术中要高度注意病人呼吸道状态，必要时护士要配合麻醉医师插入口咽通气道或者喉罩维持病人呼吸道的通畅，防止二氧化碳蓄积。

4.5 GA方法

同心脏手术麻醉基本一致。需要注意的是病人为高龄伴随多器官衰竭，药物剂量要酌情减少，准备好血管活性药物，在必要时给予循环支持[3]。

4.6 TAVR术中并发症

由于主动脉瓣环靠近房室结，TAVR操作具有一定的压迫性，容易导致心脏传导障碍，尤其是左束支传导阻滞，部分患者需要植入起搏器。另外常见的并发症还有穿刺部位出血，钙化斑块脱落导致栓塞，急性心梗，急性心衰等[4]，这些需要护士快速做出反应，遵医嘱及时做出相应的处理，护士要在整个术中随时关注术中患者状况，麻醉医生的快速反应要有护士的快速执行方能执行并保证手术的顺利进行。

5 术后麻醉配合

根据TAVR不同手术路径、不同麻醉方式制定有针对性的个体麻醉配合护理计划，术前分别采取全麻（GA）或者局麻加镇静（LASC）两种方式需采取不同的护理配合措施，有效保证了术前、术中、术后患者的不同生理状态保持稳定，并大大减少因麻醉原因而产生的手术并发症。在手术平稳结束后，护士要及时通知病房或ICU，由病房护士或ICU护士接回，护士要配合麻醉医生术后催醒、拔除气管插管、吸痰等，做好各种监测仪器、氧气设备、输液管路的顺畅。

6 结 果

本组96例手术中单纯局麻8例，局麻加强化镇静76例，全麻气管插管12例，术中局麻加强化镇静改全麻气管插管2例。在导管室护士的术前充分准备、术中与麻醉医生、介入医生的密切配合下，制定了严密的麻醉护理计划，术中关注不同麻醉方式下患者麻醉护理的重点和实施不同的个性化措施，96例患者均麻醉平稳，未发生因麻醉配合不当而出现的意外情况。

7 结 论

经导管实施的TAVR手术由于支架瓣膜释放后不可再调整位置，因此对操作技术、团队配合和医护心理素质的要求很高，其中很重要的是要保证整个手术期间麻醉平稳，在支架瓣膜释放过程中要使患者安静平卧，保持躯体不动状态，此期间又正好是要求心脏保持快速起搏状态，此时心率会调整到最高180次/min，患者局麻清醒状态时大多会感觉心慌、恐惧、疼痛而产生躁动，肢体抬起、躯体移位等等反应，会严重影响手术操作和支架瓣膜的精确定位。这类手术的开展均需要经过严格的团队配合训练，本组前期手术过程中所采用的8例单纯局麻效果不理想，会有患者因疼痛而发生身体扭曲，移动、恐惧等生理反应，本组后期的手术多采用了全麻或局麻加强化镇静的方式，获得较好效果。总结本组96例手术的麻醉配合，我们的体会是无论采取何种麻醉方式，均要具备完善的麻醉和抢救设施，便于麻醉医生紧急处理各种并发症，其中导管室护士的麻醉配合比起其他类型的介入配合就显得尤为重要[5]。实施TAVR的主动脉瓣狭窄病人大多高龄而且病情危重，TAVR手术需要一个高水平的团队密切配合，团队包括心内科、心外科、麻醉科、导管室、手术室、超声科和体外循环科医护人员，心脏专业麻醉是TAVR手术过程中的重要组成部分，保证病人的安全和手术的顺利进行。有针对性的TAVR麻醉配合可有效提高麻醉安全性，为TAVR手术的顺利开展创造有利条件[6]。

[1] 阎秀英.经导管主动脉瓣膜植入术护理与康复实践.北京:人民卫生出版社,2016:1-2.

[2] 陈韵岱.经导管主动脉瓣膜植入术.北京:人民军医出版社,2013:50-52.

[3] 裴汉军.经导管主动脉瓣置入术的路径选择.心血管病学进展,2013,34:317-319.

[4] 王海永,胡江苇.经导管主动脉瓣置入术的围术期处理.心血管外科杂志,2015,4:7-9.

[5] 张 峥,毛燕君,胡亚琴,等.经导管主动脉瓣膜置换术的介入护理配合.护士进修杂志,2012,27:1433-1435.

[6] 杨跃进.经导管主动脉瓣置入术的现状及展望.中国循环杂志,2013,28:161-163.

本文编辑：刘欣悦

R564.2

A

ISSN.2096-2479.2017.08.185.02

【关键性】经导管主动脉瓣置入术；麻醉方式；配合