一例右全肺切除术后并发心脏疝患者的观察与护理

骆怡清

（上海市胸科医院重症监护室，上海 200000）

一例右全肺切除术后并发心脏疝患者的观察与护理

骆怡清

（上海市胸科医院重症监护室，上海 200000）

总结1例右肺上叶袖形切除术后患者因并发支气管胸膜瘘行右全肺切除术后发生心脏疝的抢救与护理。对于心包与肺门粘连严重行肺动脉根部切除吻合及部分心包切除的右全肺术后患者，应密切观察病情，当出现休克表现时，在排除胸腔大出血等情况后，迅速明确诊断，一旦确诊心脏疝，立即配合抢救，行心脏复位术。术后密切观察病情变化，做好胸腔闭式引流管的护理，积极处理肾功能不全的并发症，避免诱因，防止心脏疝的再次发生，重视心理护理，经过积极抢救及护理，患者痊愈出院。

右全肺切除术；心脏疝；观察；护理

各种复杂的原因导致心包留下较大缺损中裂口会发生心脏疝，心脏或心脏的一部分露出心包外，导致心脏发生嵌顿或扭转，发生心脏疝会导致患者发生血流动力学紊乱。一旦右侧发生心脏疝，腔静脉会发生扭转梗阻，在一定程度上血液回流就会受到影响，从而影响到心脏充盈，不仅会造成血压下降，而且会由于中心静脉压急剧升高、心动过速等问题导致患者出现紫绀、颈静脉怒张、胸闷、心悸等一系列不良症状。虽然心脏疝以严重休克为初始表现的发病率非常低，但是一旦发病却非常严重，如得不到及时抢救则会威胁患者的生命安全。我院于2015年10月成功抢救了1例因右肺上叶袖形切除术后并发支气管胸膜瘘行右全肺切除术后出现心脏疝的患者，经过积极抢救和护理，患者术后三周痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，56岁，诊断为“支气管肺癌”，2015年8月于我院行“右肺上叶袖形切除术”术后恢复良好出院。10月24日在无明显诱因下突发咯血1 h，色鲜红，量300 mL，于急诊收治入院，诊断“支气管胸膜瘘”。并行急诊手术“全麻下行右侧余肺切除术”，术毕带口插管返回ICU予药物镇静，呼吸机辅助呼吸，术后三小时循环监测示：血压下降至77/49 mmHg，心率121次/min，多巴胺200 mg静脉泵5～10 ml/h维持并于输血，仍不能维持患者血压，患者出现外周湿冷，尿少等严重血流动力学障碍表现，胸腔引流未见大量血性胸液，予加大多巴胺剂量并给予去甲肾上腺素2 mg静脉泵5～10 ml/h维持，患者循环仍无改善征象，测得中心静脉压24 cmH2O，请示床边心超检查示患者心脏疝至右侧胸腔，右心系统高压，左心容积变小，立即将患者放置左侧卧位，通知手术医生予床边开胸，行心脏回纳心包修补术，术后患者循环情况迅速好转，术后第二天由于肾前性的损害因素患者出现了急性肾功能衰竭表现，给予床旁血滤，于术后第三周患者痊愈出院。

2 观察与护理

2.1 密切观察病情及时发现心脏疝，积极配合抢救

右全肺切除并行部分心包切除会大大增加心脏疝的发生机率，心脏于心包缺损处疝出，右侧可能会发生上腔静脉或下腔静脉扭转，阻碍下腔及上腔静脉回流，静脉压升高减少心脏充盈量，最终导致体循环低血压、心率加快等一系列症状及体征。由于胸外科手术后心脏疝的临床症状不具特异性，易发生漏诊。因此ICU护理人员要与手术室护理人员做好交接工作，详细告知其手术方式、术中心包内血管处理情况、心包缺损修补情况等等；术后除了要密切监测患者各项生命体征外，还要密切观察患者的肺呼吸音、气管位置、胸腔闭式引流管夹闭情况、是否有纵隔移位等。本例患者由ICU转至普通病房3 h即发生心脏疝相关的梗阻性休克表现，包括血压下降、心率加快、中心静脉压升高等等。由于心脏疝在临床上极为少见，起初并未考虑到，患者出现循环不稳即按医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素等药物及输血以维持循环，但效果不佳。此时医生考虑到右侧心脏疝的可能性，通知床旁心超，提示为心脏疝。确诊后遵医嘱立即给患者更换体位，采取左侧卧位，绝对卧床，以维持心脏等重要脏器的血供。同时通知手术室予床旁开胸行心脏复位术，我们在手术期间配合做好各项监测和护理。

2.2 复位术后的观察

本例患者经全肺切术及心脏复位两次大手术，其不仅会对患者身体产生较大影响，而且会增加术后并发症的发生机率，常见的并发症包括呼吸衰竭、肺水肿、肺不张、低血容量、心功能不全等等，因此要加强复位术后的心电监护，密切观察患者的意识、瞳孔、尿量变化等，并注意观察心脑、肾血流灌注情况等等；观察患者的气管位置，其呼吸频率、呼吸幅度、呼吸音等是否有异，如发现问题则及时遵医嘱进行处理。

2.3 避免诱因，预防心脏疝的发生

导致心脏疝发生的原因比较复杂，常见原因包括以下几个方面：咳嗽：咳嗽会引起患者胸腔压力骤然升高，心脏被推向手术一侧，患者如果接受全肺切除手术，则胸腔压力急剧升高会对手术一侧的心包产生直接影响，咳嗽时心包切口缝合处会被撕开，当达到一定程度就会引起心脏疝。患者改变体位：如患者有心包缺损的情况，其手术后体位发生改变，完全开放术侧胸腔引流管、吸痰时用力等均会导致胸腔压力增加，从而引起心脏疝。本患者术的3 h内发生心脏疝，主要是由于患者术后由手术床至平车至病床其体位发生变化，且在病床上患者为侧卧位；再加之开放右胸腔闭式引流，上述诸多因素共同作用导致心脏突然自心包内疝出，疝出后心脏逆钟向转位，上下腔静脉扭曲阻碍回心血液，心脏充盈减少，最终导致血压下降、中心静脉压升高、心动过速等等。由此可见，如全肺切除术后患者有心包部分切除，则在搬动患者时要小心、轻巧，动作轻柔、缓慢，尽量减少搬动幅度；尽量减少胸腔闭式引流管的开放程度，允许的情况下使其处于夹闭或半夹闭状态，保持呼吸道通畅；如患者意识清醒，则嘱患者不要用力咳嗽，如要咳嗽或咳痰，则要固定患者切口及胸部，以避免发生心脏疝。

2.4 并发症的护理

患者因循环功能障碍的肾前性损害因素，于术后第一日出现急性肾功能衰竭，白班尿量仅为120 mL，肌酐358 μmol/L，尿素21.2 mmol/L，尿酸832 μmol/L，遵医嘱予持续床旁血液滤过治疗，期间我们严格执行无菌操作，保持病室环境清洁，置管处严格无菌操作，每日换药，患处渗血，每日以双氧水清洗血痂， 保持局部清洁干燥。血滤结束后用肝素盐水封管，期间遵循量出为入原则均匀地分配每日置换总量，密切监测血压脉搏，详细记录所有液体出入根据病情需要遵医嘱随时控制或调节水、电解质及酸碱平衡，做好详细正确的观察及护理记录为治疗提供最有力的依据。该患者于术后一周肾功能恢复正常。

2.5 心理护理

患者因右全肺切除术并发心脏疝后手术创伤大，一直于药物镇静呼吸机辅助呼吸，且因急性肾衰结予床旁血滤，因此在停用镇静药后，其出现一系列不良情绪，烦躁不安、焦虑、抑郁等，并且在短时间内二次手术家属配合意愿较差，难以接受。针对这种情况，护理人员针对患者、家属分别进行心理疏导，用温柔、耐心的语气排解患者的心理压力，消除其心理疑虑，进行各项护理操作时要注意技术娴熟、动作稳重，给患者以信任感，使其对医护人员产生信赖感，使患者及其家属了解心脏疝的发生原因及再次手术的必要性。注意沟通时合理应用沟通技巧，将非语言沟通的作用充分发挥出来，比如抚摸、握住患者双手等，适宜的肢体接触可以稳定患者的情绪，提高护患之间的默契度。

3 讨 论

由于术中心包损伤，心包两侧的压力变化是心脏疝发生的主要诱因，如剧烈咳嗽、躁动、呕吐、机械正压通气、胸腔引流管的吸引、体位变动，尤其是术侧卧位时等[3]。因此对于心包部分切除的全肺切除术后患者在观察护理的过程中要时刻警惕心脏疝的发生，术后避免各种诱因，严密观察病情变化，高度重视，及时识别心脏疝，一旦发生，应分秒必争，配合医生行心脏复位手术，加强复位后的观察及护理，有助于成功救治心脏疝。

[1] 杨 明,肖连波,周继梧,等.肺切除术后心脏疝一例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(1):14.

[2] 何庚戌,要 彤,濮仁富,等.右全肺切除术心脏疝1例[J].心脏杂志,2015,27(4):493-494.

[3] 赖小刚,王宪东,刘大治,等.肺切除术后心脏疝1例并文献复习[J].现代肿瘤医学,2015,23(24):3683-3684.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.08.66.02