单侧特发性水平半规管良性阵发性位置性眩晕诊疗分析

樊辉如,郑智英,陈钢钢,于文永,王斌全*

(1山西医科大学临床技能教学模拟医院,太原 030001;2山西医科大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科;*通讯作者,E-mail:wbq_xy@sxent.org)



单侧特发性水平半规管良性阵发性位置性眩晕诊疗分析

樊辉如1,郑智英2,陈钢钢2,于文永2,王斌全2*

(1山西医科大学临床技能教学模拟医院,太原 030001;2山西医科大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科;*通讯作者,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

目的 分析单侧特发性水平半规管良性阵发性位置性眩晕的病例特征。 方法 回顾性分析2014-01～2015-03门诊诊治的137例单侧特发性水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者的临床资料,总结记录发病诱因、发病至就诊间隔时间、变位试验特点、眼震形式、复位有效率及随访期间复发率。 结果 ①86例(62.8%)在床上翻身时首次发作,24例(17.5%)在睡前躺下或清晨起床时首次发作,15例(10.9%)在弯腰低头或转头时首次发作。②发病3 d及3 d以内就诊者63例,4 d至1周者46例,1-2周者15例,2周以上者13例,发病至就诊平均持续时间6.7 d。③首诊当日经过一次变位试验即诱发出典型眼震者96例,经过2次roll test出现典型眼震者22例。④左侧患病者67例,右侧患病者70例;行roll test出现向地性眼震者85例,背地性眼震52例。⑤首诊当日复位总有效率82.5%(113/137),3-7 d复诊时有效率为91.2%(125/137),治疗有效的125例患者,就诊后1,3,6,12,18个月随访,复发率分别为0.8%(1/125,0例失访)、4%(5/125,0例失访)、7.3%(9/124,1例失访)、12.1%(14/116,9例失访)、15.9%(17/107,18例失访)。 结论 水平半规管良性阵发性位置性眩晕通过病史和变位试验可以明确诊断,Barbecue 法复位有效率高,但有一些复杂病例需要结合多种检查判定患侧,其长期有效率和复发率需继续随访观察。

良性阵发性位置性眩晕; 水平半规管; 变位试验; 眼震; 定侧

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一种常见的前庭周围性疾病,其特征为头部运动至特定位置时诱发短暂眩晕,伴有特征性眼球震颤,发病率约占全部眩晕症的20%-25%[1]。结合解剖因素及临床观察研究,最常见的是后半规管BPPV(posterior canal-BPPV,PC-BPPV),其次为水平半规管BPPV(horizontal canal-BPPV,HC-BPPV),最少见的为前半规管BPPV(anterior canal-BPPV,AC-BPPV)和混合型BPPV(compound-BPPV,C-BPPV)[2-5]。虽然HC-BPPV发病率不及PC-BPPV高,但其诊断和患侧判定仍然是临床工作中难点,本文选取137例单侧特发性HC-BPPV患者,对其详细病例特征进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院门诊2014-01～2015-03期间诊治的部分HC-BPPV患者,排除继发性BPPV,入选本研究共计137例,男性46例,女性91例,年龄最小者13岁,最大者81岁,回顾分析发病诱因、首次发病至就诊间隔时间、变位试验次数、眼震特点、复位效果及随访期间复发情况。

1.2 诊断及检查方法

1.2.1 HC-BPPV诊断标准 ①头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史;②滚转试验(roll test)出现眩晕症状和典型眼震特点,且具有短潜伏期(<30 s)和疲劳性[3]。

1.2.2 Roll test方法[6]及HC-BPPV眼震特点 患者平卧,先向一侧转头90°,观察有无眩晕及眼震,症状体征消失后恢复到平卧位,再向另一侧转头90°并观察,管结石症可诱发出向地性或背地性水平眼震[3,7],眼震持续时间<1 min,嵴帽结石症可诱发出背地性水平眼震,眼震持续时间≥1 min[3,8]。

1.3 治疗方法

采用Barbecue 法进行复位治疗,3个循环仍无效者嘱连续强迫体位侧卧12 h[9-11],向地性眼震者向健侧,背地性眼震者向患侧,3-7 d复诊。

1.4 疗效评估与随访

所有患者完成手法复位后再次行滚转试验复查,同时询问眩晕症状缓解情况。疗效评估:①痊愈:眩晕或位置性眼震消失;②有效:眩晕或位置性眼震减弱,但未消失;③无效:眩晕和位置性眼震无变化,加剧或转为其他类型的BPPV[3]。

所有患者均于就诊后1,3,6,12,18个月复诊或进行电话随访。

2 结果

2.1 首次发病情况

研究所选137例患者中,86例(62.8%)在床上翻身时首次发作,24例(17.5%)在睡前躺下或清晨起床时首次发作,15例(10.9%)在弯腰低头或转头时首次发作,还有12例(8.8%)患者无法准确描述发病诱因。

2.2 发病至就诊间隔时间

3 d及3 d以内就诊者63例(46.0%),4 d至1周者46例(33.6%),1-2周者15例(46.0%),2周以上者13例(10.9%),发病至就诊平均持续时间6.7 d。

2.3 变位试验次数

首诊当日经过一次变位试验即诱发出典型眼震者96例(70.1%),经过2次roll test出现典型眼震者22例(16.1%),19例患者经过两次roll test没有诱发出眼震,加行180°仰卧转头试验出现典型眼震。

2.4 变位试验结果

左侧患病者67例(48.9%),右侧患病者70例(51.1%)。行roll test检查出现向地性眼震者85例(62.0%),背地性眼震52例(38.0%)。

2.5 复位有效率及复发率

首诊当日复位总体有效率82.5%(113/137):向地性眼震者有效率为90.6%(77/85),8例无效者经强迫体位疗法,复诊时6例有效,2例无效;背地性眼震者治疗有效率为69.2%(36/52),16例无效者经过连续强迫侧卧12 h,复诊时6例有效,10例无效。复诊时总有效率为91.2%(125/137),治疗有效的125例患者,首次就诊后1,3,6,12,18个月随访时,复发率分别为0.8%(1/125,0例失访)、4%(5/125,0例失访)、7.3%(9/124,1例失访)、12.1%(14/116,9例失访)、15.9%(17/107,18例失访)。

3 讨论

3.1 HC-BPPV的发病因素

尽管对BPPV的研究已经很长时间,但其病因和发病机制目前仍不明确。一些报道指出,半数以上BPPV原因不明,称之为特发性,而继发性BPPV原因包括:头部外伤、前庭神经炎、偏头痛、内耳手术等[13]。耳石症发病年龄跨度大,本文所选病例从13岁儿童至81岁老人均有患病,但高发人群为中老年人群,可能由于年龄增加会使得耳石代谢过程产生变化,更容易脱落。人类睡眠过程中翻身动作亦可能使半规管在前庭的开口处于低位,使得脱落的耳石进入半规管,因此,多数病人为夜间翻身过程中首次发病,但另一方面,治疗HC-BPPV采用的Barbecue法亦是循耳石脱落途径将其逆向倒回前庭内,正因如此,部分HC-BPPV患者可通过健侧卧位的方法自行缓解,因而HC-BPPV临床发病率有可能被低估。

3.2 HC-BPPV的发病机制

Hall等[7]于1979年提出了管结石学说,认为向地性眼震系管结石处于半规管后臂,roll test向一侧转头后,重力最低点重新分布,耳石循重力作用在半规管内移动,带动内淋巴液流动,使得壶腹嵴毛细胞纤毛偏斜,刺激前庭神经,改变其兴奋性,从而出现与转头方向相同的即向地性眼震。当耳石运动到达新的重力最低点后,淋巴液停止流动,眩晕和眼震亦停止。如果反复进行变位试验激发,耳石颗粒散开,移动幅度减小,内淋巴流动不明显,使得眩晕和眼震减弱,这也是BPPV眼震具有疲劳性的生理解剖基础所在。Hall等[7]认为一部分短暂水平背地性眼震的产生是由于耳石位于半规管前臂,在Roll test检查时,内淋巴离壶腹运动,产生背地性眼震,在耳石运动到重力最低点后眩晕眼震消失。Schuknecht[8]在1969年提出嵴顶结石学说,认为背地性眼震的产生是由于脱落的耳石黏附于壶腹嵴顶,在特定头位时,对壶腹嵴毛细胞产生持续性刺激,处于激发体位刺激持续存在,改变后眩晕和特征眼震才消失,因而背地性眼震和眩晕较向地性者更强。根据文献报道,部分患者roll test检查诱发出持续性向地性眼震,在2004年Hiruma等[14]提出了“轻壶腹”(light cupula)理论,后来2006年和2014年又有新的学者进行完善[15,16],其产生机制尚未明确,可能与多种因素造成壶腹嵴帽比重下降有关。

3.3 HC-BPPV的诊断

Roll test由Pagnini等[6]于1989年提出,2006年中华医学会制定的BPPV诊断标准中roll test是确定HC-BPPV最常用的方法,诱发出水平或水平略带扭转性眼震考虑诊断为HC-BPPV。根据Ewald第一定律,诱发性眼震和头部运动所在的平面一致,总是发生在受刺激半规管的平面和内淋巴流动的方向上。因此在HC-BPPV的诊断上,诱发出水平或水平略带扭转性眼震是诊断的关键点。而除了常用的roll test,通常用来检查后半规管和前半规管的D-H试验,部分患者也会诱发出水平性眼震,从而辅助诊断HC-BPPV[17]。结合临床观察,在roll test检查中,可以只单侧出现诱发性水平眼震,也可以双侧均出现。眼震出现的基础在于双侧前庭感受器即半规管的受刺激程度不同,从而处于兴奋或抑制状态,三对半规管与双眼六对眼外肌的耦联最终产生特定方向的眼震。因此,在进行roll test检查时,由于耳石量的差异,耳石所处位置不同,对半规管造成的刺激程度也不同,有的较弱,只在一侧roll test出现眼震,有的较强,则双侧都出现眼震。

3.4 HC-BPPV的患侧判定

在HC-BPPV的临床诊治中,患侧判断尤为重要,直接决定复位治疗的成败,管结石患侧判断错误甚至还会在复位中形成嵴帽耳石。结合roll test的眼震特征与患者主观症状,多能判断出受累侧别,向地性眼震若只有单侧出现,则出现眼震侧为病变侧,若双侧均出现,则眼震剧烈的一侧为患病侧;背地性眼震较弱的一侧或者不出现眼震的一侧为患侧。但在实际临床工作中,仍有部分HC-BPPV患者难以凭上述依据判断出来,因而需要增加其他方法来帮助定患侧。低头-抬头试验(bow and lean test,BLT)和坐-卧位试验(seated supine positioning test,SSPT),分别由Choung等[18]在2006年和Nuti等[19]在1996年提出,通过roll test试验和Ewald第二定律仍不能定患侧时,可以借助这两种方法,因而它们被称为诊断背地性眼震HC-BPPV的“次要定位体征”[20]。对于管结石症,无论前臂或后臂,低头仰头位置时耳石移动方向相同,因此,患侧为低头眼震方向的同侧,仰头眼震的对侧;而嵴顶结石HC-BPPV,仰头眼震同侧为患侧,低头眼震对侧为患侧。坐卧位试验可诱发坐-卧位眼震(seated supine positioning nystagmus,SSPN),平躺时,管结石向半规管后端移动,形成内淋巴流离壶腹运动,患侧为抑制作用,眼震朝向健侧,而嵴顶结石嵴帽受到向壶腹方向偏斜刺激,眼震朝向患侧。鉴于以上体征对定患侧的重要作用,我们进行roll test检查前,让患者平躺后即可开始观察有无眼震及眼震方向,做初步判断,也可以减少在完成roll test后重新让病人坐起躺下带来的主观不适感以及眼震疲劳性对诊断的影响。

3.5 HC-BPPV的复位治疗

手法复位仍是目前治疗HC-BPPV的主要方法,复位方法有Barbecue 法[2,9,10],Gufoni 法[2,21],摇头法[22]和强迫侧卧体位疗法[2,11]。Kim等[5]研究报道,Barbecue 法和Gufoni 法对向地性HC-BPPV初次复位成功率分别为69.1%和60.9%。Kim 等[23]的另一项研究得出Gufoni 手法和摇头法的初次复位成功率是 73.1%和62.3%。在几种复位方法中,Barbecue 法具有手法轻柔的优点,有效率与其他方法相当,因而应用最广,本研究所选病例均采用此方法。针对管结石HC-BPPV患者,可重复3个循环。而嵴顶结石患者,我们的经验是先用Barbecue 法适时联合乳突震荡法,在每个体位眩晕和眼震消失后停留30 s再进行下一步骤,直到完成全部动作。无效者重复一次,仍然无效的患者视其配合情况及伴随症状严重程度,可以耐受的进行第3次,不能耐受的则嘱患者采用强迫侧卧体位法,向患侧连续侧卧12 h,若复位过程中眼震转为向地性则向健侧卧位12 h,3 d复诊。所有患者首诊当日复位总体有效率可达82.5%(113/137),与文献报道相符[24,25]。在临床工作中,需结合患者实际情况进行手法操作,尽量减轻患者在复位过程中出现的不适,同时提高有效率。在复诊和随访阶段,针对复发超过两次的患者,通过宣传教育指导患者进行自我评估及复位,最大程度帮助患者减轻不适,目前这项工作仍在观察统计中。

综上所述,水平半规管良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗方法均较成熟,依靠变位试验可以诊断并定侧,Barbecue法复位治疗有效,长期有效率及复发率需要继续观察随访。

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Diagnosis and treatment of unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

FAN Huiru1,ZHENG Zhiying2,CHEN Ganggang2,YU Wenyong2,WANG Binquan2*

(1SimulatedClinicalSkillsHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,FirstHospital,ShanxiMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo.MethodsThe clinical data of 137 patients with unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo in the Outpatient Department from January 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed.Results① When the vertigo episoded occurred in the first time,86(62.8%) of 137 cases were turning over in bed,24 cases(17.5%) were getting up in the morning or going to bed at night,and 15 cases(10.9%) were bowing down or turning one’s head.②After the first onset,63 cases went to hospital in 3 d,46 cases did in 4 d to 1 week,15 cases did in 1 to 2 weeks,and 13 cases did after 2 weeks.The average interval from onset to treatment was 6.7 d.③The typical nystagmus was induced by once positioning test in 96 patients on the first day of treatment and twice of roll test in 22 patients.④The left side was sick in 67 cases,and the right side in 70 cases.The geotropic nystagmus occurred in 85 case,and the apogeotropic nystagmus in 52 cases.⑤The total efficiency was 82.5%(113/137) on the first day of treatment and 91.2%(125/137) at 3-7 d after treatment.Totally 125 patients were followed up for 1,3,6,12,18 months after treatment,and the recurrence rate was 0.8%(1/125),4.0%(5/125),7.3%(9/124),12.1%(14/116),and 15.9%(17/107),respectively.ConclusionThe horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo could be diagnosed by medical history and positioning tests.Barbecue otolith reduction method is very efficient.However,there are still some atypical cases that require more methods to carefully determine the sick side,and the long-term effective rate remains to be seen.

benign paroxysmal positional vertigo; horizontal semicircular canal; positioning test; nystagmus; lateralization

樊辉如,女,1989-02生,硕士,助教,E-mail:fanhuiru163@163.com

2017-03-16

R762

A

1007-6611(2017)06-0562-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.011