雷替曲塞腹腔灌注治疗结肠癌腹膜转移并发严重骨髓抑制1例

李立军,王玉美

(南京医科大学附属泰州市人民医院肛肠外科,泰州 225300;*通讯作者,E-mail:taizhoullj2016@163.com)



雷替曲塞腹腔灌注治疗结肠癌腹膜转移并发严重骨髓抑制1例

李立军*,王玉美

(南京医科大学附属泰州市人民医院肛肠外科,泰州 225300;*通讯作者,E-mail:taizhoullj2016@163.com)

雷替曲塞; 腹腔灌注化疗; 结肠癌; 腹膜转移; 骨髓抑制

近年来,新的化疗药物、靶向药物以及以腹腔灌注化疗为代表的肿瘤减灭术等新的治疗措施的开展,可能会使部分结直肠癌伴腹膜转移患者获益[1]。自雷替曲塞1996年在英国上市至今,多项大型临床研究对单药治疗晚期结直肠癌的疗效予以肯定,但对其安全性的评价观点不一[2]。现报道1例术中雷替曲塞腹腔灌注治疗结肠癌伴腹膜转移,术后并发严重骨髓抑制的临床资料及诊治过程。

1 病例报告

1.1 临床资料

患者,女,53岁,身高160 cm,体质量44 kg,因“胃癌根治术后5年余,便血3月余”于2016年8月5日入住泰州市人民医院肛肠外科,腹部CT:直肠、乙状结肠管壁不规则增厚、强化,腹盆腔积液。结肠镜:直乙交界处管腔狭窄,内镜不易通过,病理示腺癌。胃镜检查未见异常。血生化及肿瘤指标:RBC 3.09×1012/L;Hb 74 g/L;WBC 3.21×109/L;PLT 228×109/L。AFP 2.67 ng/ml;CEA 2.53 ng/ml;CA199 8.91 U/ml;CA153 6.52 U/ml;CA724 2.71 U/ml。ALT 2 U/L;AST 19 U/L;BUN 3.48 mmol/L;CRE 48.9 μmol/L。

1.2 诊疗经过

完善术前准备,2016年8月11日在全麻下行腹腔镜探查,术中见腹腔大量腹水,小肠、肠系膜、腹膜多发白色结节;直乙状结肠交界处肿块约4 cm×4 cm大小,未侵犯浆膜层,活动度可。家属拒绝进一步手术,行腹膜结节活检,快速病理提示转移性腺癌。予雷替曲塞(商品名:赛维健,南京正大天晴制药有限公司)4 mg+生理盐水250 ml腹腔灌注化疗。

术后予补液,增强免疫力等治疗,2016年8月14日血常规:WBC 5.66×109/L;RBC 2.63×1012/L;Hb 65 g/L,PLT 345×109/L。2016年8月15日起诉胸腹部皮肤风团样改变,伴瘙痒,体温最高达39.4 ℃,皮肤科会诊,暂停静脉用药,枸地氯雷他定片8.8 mg口服。后诉皮肤瘙痒缓解,体温仍波动在38.5 ℃左右。2016年8月20日出现口腔黏膜多发溃疡,进食困难,口腔科会诊予头孢他啶抗感染,康复新液漱口,加强口腔护理。2016年8月21日晨测血常规:WBC 0.54×109/L;RBC 2.22×1012/L;Hb 57 g/L;PLT 50×109/L;中心粒细胞9.2%,体温最高达40.2 ℃。立即将患者移至单间病房保护性隔离,物理降温。重组人粒细胞集落刺激因子0.1 mg皮下注射2次/d。2016年8月21日晚复测血常规:WBC 1.0×109/L;RBC 2.11×1012/L;Hb 57 g/L;PLT 47×109/L;中心粒细胞6.5%。2016年8月22日体温逐渐降至36.6 ℃左右,2016年8月22日,23日再次予重组人粒细胞集落刺激因子0.1 mg,重组人白介素-11注射液1.5 mg皮下注射。2016年8月24日口腔溃疡好转,体温正常,血常规:RBC 2.15×1012/L;Hb 52 g/L;WBC 7.48×109/L;PLT 79×109/L;中心粒细胞82.9%。2016年8月27日口腔溃疡基本愈合,血常规:RBC 2.16×1012/L;Hb 58 g/L;WBC 6.00×109/L;PLT 249×109/L;中心粒细胞55.7%。解除隔离。2016年8月29日患者出院,门诊随访两周,血白细胞、血小板基本正常。

2 讨论

腹膜转移同时发生在大约17%的结直肠癌,治疗效果差[3]。因此,预防和治疗腹腔种植转移对改善结直肠癌患者预后至关重要。全身化疗很难使腹腔内的化疗药物达到抵抗腹膜转移所需的有效浓度和足够的药物作用时间[4]。腹腔灌注化疗是将化疗药物稀释后,直接灌注于腹腔内的区域性给药途径,其治疗腹膜转移的优势:①腹膜-血浆屏障使高浓度化疗药在腹腔中存在时间较长,直接作用于腹腔内游离癌细胞或转移灶;②通过覆盖肝、脾、胃、小肠和结直肠及肠系膜腹膜脏层而被吸收进入门静脉,杀伤门静脉系统和肝实质内的癌细胞;③有效杀灭腹膜转移的癌细胞并减少其分泌,有助于缓解腹内高压;蛋白流失得到控制,改善营养状况;④化疗药物经首次过肝效应被代谢,可降低全身毒副作用。

雷替曲塞作为水溶性胸苷酸合成酶的特异性抑制剂,主要通过抑制胸苷酸合成酶活性,抑制细胞DNA的合成而发挥抗肿瘤作用[5]。进展期胃肠道肿瘤术中使用雷替曲塞腹腔灌注化疗,操作简便,具有良好的耐受性和安全性,并不增加术后严重不良反应和毒副作用[6,7]

结合本患者,雷替曲塞腹腔灌注化疗后出现严重的骨髓抑制伴持续发热。中性粒细胞减少的发生率和严重程度主要与化疗方案和剂量强度相关,而老年、女性患者、一般状况较差、晚期肿瘤患者的发生率相对较高[8]。该患者既往有胃癌手术史,术后曾多次化疗,入院前长期营养不良,体质量仅44 kg,本次因便血入院,结肠镜提示直肠腺癌,骨髓抑制考虑与患者双源性肿瘤、全身情况差、抵抗力下降有关。患者腹腔广泛转移性癌结节,虽不能确认其来源究竟是来自于胃癌还是直肠癌,但患者肿瘤学分期偏晚,更易出现严重骨髓抑制。此外,雷替曲塞腹腔灌注化疗,国内一直缺少大样本的安全性研究,我们治疗时选用的雷替曲塞剂量是参照单留群等[7]的方法(3 mg/m2)来计算的,该病人使用剂量可能偏大,再加上雷替曲塞的半衰期长达198 h,衰减较慢,更易导致延迟性骨髓抑制。提示我们今后应根据循证医学选择适宜人群,个体化治疗。

雷替曲塞腹腔灌注虽然对晚期肿瘤有良好的治疗效果,但其引起的骨髓抑制也会给患者带来一系列潜在并发症,一旦产生,应及时采取保护性隔离,给予切实有效的基础护理,加强病情观察,预防和处理相关并发症,同时提升白细胞、血小板,使患者安全度过严重骨髓抑制期。

[1] Razenberg LG,Lemmens VEPP,Verwaal VJ,etal.Challenging the dogma of colorectal peritoneal metastases as an untreatable condition:results of a population-based study[J].Eur J Cancer,2016,65:113-120.

[2] 刘天来,韩宇.雷替曲塞治疗结直肠癌的研究进展[J].中国综合临床,2016,32(12):1130-1134.

[3] 王展怀,孙立峰,张苏展.腹膜转移的结肠癌患者MDT诊治二例[J].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(4):351-354.

[4] 王大广,邢雁鹏,所剑.腹腔热灌注化疗联合全身新辅助静脉化疗对胃癌腹膜转移患者的疗效研究[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(5):540-544.

[5] Zhao P,Ding Z,Tang L,etal.Preliminary investigation of intraperitoneal raltitrexed in patients with gastric cancer[J].World J Surg Oncol,2014,12(1):1-7.

[6] 李舒媛,张庆怀,杨景文.结直肠癌术中应用雷替曲塞腹腔灌注化疗的安全性研究[J].国际肿瘤学杂志,2016,43(6):419-423.

[7] 单留群,刘德林,丁永斌.雷替曲塞用于胃肠道肿瘤术中腹腔灌注的安全性研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,8(18):3232-3235.

[8] Hosmer W,Malin J,Wong M.Development and validation of a prediction model for the risk of developing febrile neutropenia in the first cycle of chemotherapy among elderly patients with breast,lung,colorectal,and prostate cancer[J].Support Care Cancer,2011,11(3):333-341.

李立军,男,1973-11生,硕士,副主任医师,E-mail:taizhoullj2016@163.com

2017-03-26

R735.3

B

1007-6611(2017)06-0639-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.029