宫颈癌根治术后尿潴留相关因素的分析及防治措施

鲁媛媛 张茹梅 于悦 谢芳芳

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤。宫颈癌根治术是临床上治疗早期宫颈癌的主要手段，其主要手术术式包括广泛子宫切除术和次广泛子宫切除术等。然而，宫颈癌根治术因其手术部位解剖结构复杂、手术创面大等特点，在术中易伤及膀胱副交感神经，患者术后常会伴有不同程度的膀胱功能障碍，并导致术后尿潴留等并发症［1］。术后尿潴留不仅会给患者带来痛苦和不便，且还会增加尿路感染风险，加重原发疾病，延长住院时间及增加医疗费用。国外研究报道宫颈癌根治术术后尿潴留的发生率为38% ～210%，国内为 75% ～449%［2］。鉴于此，本研究回顾性收集128例在本院行宫颈癌根治术治疗患者的临床资料，采用单因素和多因素Logistic回归方法对尿潴留相关影响因素进行分析，并提出有针对性的防治措施，以期降低宫颈癌根治术术后尿潴留的发生风险。

对象与方法

1对象：回顾性收集2010年1月—2015年12月在本院行宫颈癌根治术治疗的患者128例。根据患者术后是否出现尿潴留分为尿潴留组37例（术后出现尿潴留），和对照组91例（术后未出现尿潴留）。纳入标准包括年龄18～80岁；行宫颈癌广泛子宫切除或次广泛子宫切除术；住院时间≥48 h；术前无泌尿系统感染及其他并发症；术后留置导尿管时间≥3 d。排除标准包括患者存在泌尿系统疾病可能导致尿潴留的发生如尿路结石、膀胱肿瘤等；宫颈癌根治术后进行放化疗。患者年龄40～73岁，平均（524±74）岁；住院时间 12～32 d，平均（151±35）d；术后导尿管置管时间4～21 d，平均（108±30）d；疾病分期，Ⅰ—Ⅱ期88例，Ⅲ—Ⅳ期40例；病理类型，腺癌98例，鳞癌30例；术前进行放化疗的患者100例（781%），未进行放化疗患者28例（219%）；手术范围为次广泛子宫切除97例，广泛子宫切除31例；手术切口部位感染53例（414%），切口未感染患者75例（586%）。宫颈癌根治术术后尿潴留发生率为 289%（37／128）。

2诊断标准：研究中所有患者术后均留置尿管，并根据患者术后一般情况及手术情况决定拔管时间。患者术后首次拔除尿管后，于当日大量饮水并积极自主排尿，4～6 h后嘱患者自主排尿并尽量排空膀胱后，行B超测量膀胱残余尿量；拔出尿管后可自行排尿且膀胱残余尿量＜100 m l判定为膀胱功能恢复，若不能自行排尿或残余尿量≥100 ml者再次留置尿管，直至残余尿量＜100 ml。术后2周以上仍不能自行排尿或虽能自行排尿，但残余尿≥100 ml诊断为术后尿潴留［3］。

3分析指标：查阅相关文献资料，筛选出与宫颈癌根治术术后发生尿潴留相关的影响因素，并回顾性收集相关临床资料进行分析。收集的临床资料：术前因素包括年龄（岁）、疾病分期（Ⅰ—Ⅳ）、病理类型、住院时间（d）、是否术前放化疗；术中因素包括手术时间（h）、术中出血量（ml）、手术范围（广泛子宫切除、次广泛子宫切除）；术后因素包括手术切口部位是否感染、导尿管置管时间（d）。

4统计学处理：采用SPSS 190软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（珋x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；将单因素分析中有统计学差异的术前危险因素纳入到多元Logistic回归分析。检验水准 α＝005。

结果

1单因素分析：尿潴留组患者年龄、住院时间、导尿管置管时间及广泛子宫切除和手术切口感染的比例均高于对照组，差异有统计学意义；两组手术时间、术中出血量及疾病分期、病理类型、术前放化疗的分布差异无统计学意义；见表1。

2多因素Logistic回归分析：年龄大、导尿管置管时间长、手术切口感染和广泛子宫切除是宫颈癌根治术术后发生尿潴留的独立危险因素，可以增加尿潴留的发生风险，见表2。

表1 宫颈癌根治术术后发生尿潴留的单因素分析

表2 宫颈癌根治术术后发生尿潴留的多因素Logistic回归分析

讨论

1影响因素分析：本研究宫颈癌根治术后发生尿潴留的发生率为289%，低于王利晓等［4］报道的357%，可能的原因是本研究中广泛子宫切除术患者比例较低（占242%）；手术范围越大患者术后发生尿潴留的风险越高［5］。

本研究发现，宫颈癌根治术术后尿潴留的发生与患者年龄、导尿管置管时间、手术切口感染及手术切除范围（是否广泛子宫切除）有关，但与患者住院时间、手术时间、术中出血量、疾病分期、病理类型及是否术前放化疗无关。可能的原因为：①年龄，一般高龄患者常具有盆底肌肉松弛，肛提肌弹性差，术后神经功能恢复慢等特点，因此高龄患者术后更加容易出现膀胱功能障碍［6］，从而术后尿潴留的发生率也会越高；②导尿管留置时间，宫颈癌根治术术后患者常规留置尿管以缓解术后暂时性排尿障碍，然而长时间留置尿管可引起膀胱张力减弱及逼尿肌收缩力降低，从而增加尿潴留发生率。此外，术后尿潴留会进一步延长导尿管留置时间，增加尿路感染可能，而感染又可加重排尿障碍，从而形成恶性循环［78］；③手术切口感染，患者手术切口感染可并发或加重尿路感染，而尿路感染会造成膀胱逼尿肌炎性水肿，从而影响逼尿肌收缩功能，最终导致尿潴留的发生；④手术切除范围，目前国际上普遍认为神经源性膀胱功能障碍是术后尿潴留发生的主要原因之一［9］，而宫颈癌根治术对膀胱侧窝副交感神经、输尿管外神经、盆丛神经及周围韧带等组织的广泛损伤破坏了膀胱交感神经和副交感自主运动神经的传导，引起膀胱壁弹性肌肉纤维的特性下降，影响膀胱收缩、括约肌松弛而引起膀胱肌麻痹、尿潴留［4，10］。因此，手术范围越大，相关神经、韧带损伤范围越大，则术后膀胱功能恢复时间越长，术后尿潴留的发生率也就越大。

2防治策略：本研究表明，宫颈癌根治术术后尿潴留的发生是多种因素共同作用的结果，因此在临床上应采取综合的干预措施以降低尿潴留的发生率。①有效的膀胱功能训练：多项研究表明［1114］，采取个体化排尿训练、盆底肌肉训练、腹肌锻炼、Valsalva屏气法和Crede手压法等干预方法对预防术后尿潴留具有良好的效果。②预防切口及尿路感染：术后加强尿道口及会阴部护理，保持清洁。选择型号适合、质地柔软的导尿管，插管时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。注意保持尿袋位置低于耻骨联合水平；妥善固定尿袋，防止尿管扭曲、受压，保持引流管通畅，定期更换尿管及尿袋。如病情允许，嘱患者多饮水，增加尿排出量，减少细菌入侵，以达到降低尿路感染风险的目的。③合适的置管及拔管时机：留置尿管一方面可以缓解术后排尿障碍，另一方面长时间留置尿管会增加尿路感染及术后尿潴留的风险。有研究［1516］认为，留置尿管患者膀胱充盈时拔除尿管优于膀胱空虚及患者无尿意时随机拔管，能够有效地提高排尿成功率，减少尿潴留的发生。因此，选择合适的置管时间及拔管时机对降低术后尿潴留发生风险具有十分重要的意义。④尽可能缩小手术切除范围：本研究发现广泛子宫切除患者术后尿潴留的发生风险是次广泛切除术患者的4倍（OR＝404，95%CI 146～1120），即手术切除范围越大，则术后尿潴留的发生风险越高。有研究［17］提出，保留神经的手术切除可以在不影响患者总体生存率的前提下改善其术后膀胱功能。因此，在保证手术治疗效果前提下，应严格把握手术指征及控制手术切除范围，减少手术对宫旁神经和韧带的损伤，以降低术后尿潴留的发生风险。

综上所述，宫颈癌根治术术后尿潴留是多种因素共同作用的结果，其中年龄、导尿管置管时间、手术切口感染及广泛子宫切除是患者术后尿潴留发生的独立危险因素。为预防术后尿潴留的发生，在临床上应将综合治疗和个体化治疗相结合，严格把握患者手术指征及手术切除范围。术前对患者开展有效的膀胱功能训练，术后根据患者年龄、术前和术后具体情况，选择合适的尿管留置时间及拔管时机。尤其对于年龄大、手术损伤大、抵抗力低等高危患者应加强术后泌尿系统感染及其他并发症的防治。总之，对宫颈癌根治术后患者应采取综合、有效地防治措施以降低尿潴留的发生概率，提高患者术后生活质量。

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