病情报告流程在责任制护理管理中的应用

彭玉凤，陈红霖，姜广荣

（湖北医药学院附属随州医院妇产科，湖北 随州 441300）

病情报告流程在责任制护理管理中的应用

彭玉凤，陈红霖，姜广荣

（湖北医药学院附属随州医院妇产科，湖北 随州 441300）

病情报告流程；责任制护理；临床应用

在开展以责任制整体护理为核心的优质护理服务中，责任护士承担着患者从入院到出院的基础护理、病情观察、康复护理、健康教育等重要护理任务[1]。为了不断提升优质护理服务质量和服务品质，笔者在责任制护理管理工作实践中，运用“病情报告流程”指导临床护理工作，收到了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

我院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级综合性医院，设有临床科室43个，开放床位1200张。全院共有护士889名。妇科开放床位34张，现有护士15名，年龄23～55，平均年龄（33.40±6.57）岁。床护比1:0.45。职称：副主任护师3名，主管护师6名，护师及以下6名；学历：本科8名，专科3名，中专4名。病区分设2个责任组，设组长2名，责任护士8名，每组分管患者17～18例。设护士长1名。

2 实施办法

2.1 编制病情报告流程

2.2.1 编制依据。参考相关资料[2]及三级医疗查房规范要求，大科护士长围绕患者基本情况、入院时情况、住院期间情况、当前存在问题与治疗处置措施等四个方面编制病情报告流程并形成文字资料，然后在科主任及本科业务主任的指导和参与下，以本科住院患者为实例进行责任护士病情报告预实验，在实验过程中征询科室主任、业务主任的修改意见，最终制定形成责任护士病情报告流程（简称流程）。

2.2.2 流程与内容。（1）责任护士进行自我介绍。包括责任护士姓名、职称及在责任小组担任的角色。（2）患者一般资料报告。包括床号、姓名、性别、年龄、主要诊断、主管护士、主管医生、护理级别等八项与患者有关的基本信息。（3）入院时情况介绍。①入院时间、入院方式、入院时生命体征监测情况；②简要现病史：包括患者主诉、入院主因、专科阳性体征、特检项目及阳性结果等；③既往史：包括既往病史、手术史（名称及时间）、过敏史等；④各类风险评估情况；⑤医嘱内容：包括护理级别、饮食、出入量、引流量、吸氧、心电监护、治疗与护理措施等。（4）住院期间观察情况。按患者住院期间先后出现的护理问题和采取的治疗处置、专科护理、心理护理、专业照顾、康复训练、健康教育措施和效果进行报告，要突出重点，内容不空泛，充分体现个性化专科特点。（5）当前存在的问题。当前存在的主要问题、上述尚未解决的问题、有可能发生的问题及需要重点观察的内容及应采取的护理措施等。（6）结语。进行小结并致谢，让听取报告人对患者的病情、治疗、护理处置、效果有个较为全面的了解。

2.2.3 临床应用。（1）观察患者病情时。责任护士将“流程”应用于日常患者病情观察之中，按“流程”内容熟知患者病情，了解住院期间的病情变化，以达到全面系统掌握患者病情变化的目的。（2）护理交接班时。责任护士进行P、N班及小组内交班时，严格按“流程”规定的内容交班，能很好地保证病情观察的连续性。（3）医疗、护理查房时。在医护联合查房、护理业务查房、护士长日查房、责任小组查房中，责任护士按照“流程”内容报告患者病情，能使查房人员迅速了解患者病情及治疗处置措施，有针对性地提出指导意见。（4）接受检查时。在接受科室护士长、医院护理部及上级各项检查时，责任护士按照“流程”规范系统地向检查者报告患者病情“十知道”，即能客观反映患者住院期间分级护理制度落实的现状，也能真实反映责任护士的专科护理水平。

3 体 会

3.1 提高病情观察能力

责任护士不仅应具备扎实的医学理论基础和熟练的操作技能，更应具备良好地病情观察能力[3]。因为护理工作的主要任务之一，就是对患者的病情进行详细观察，为医疗诊断提供线索和依据。临床护理中，责任护士按照流程规范的内容要求，全面系统的熟记患者病情（诊断、病情、治疗、护理等），目标简明准确，内容具体针对性强，且与临床结合紧密，即调动了责任护士病情观察的积极性，又实现病情观察的连续性，有效提高了病情观察能力。

3.2 提升护理工作质量

责任护士是患者护理措施落实的主要责任人，不仅要落实好患者的基础护理，生活护理，更需要做好患者的专科护理、心理护理和康复指导等。如何有效地为患者实施个性化专科护理，及时掌握患者的治疗与处置方案至关重要，流程的应用为责任护士了解病情和治疗方案提供了方法和理论依据，有针对性的及时解决患者问题，即保障了医疗安全，又提升了护理工作满意度和工作质量。

3.3 提升专业素质

责任制整体护理工作，在医院等级评审及优质护理服务评价指标中，均占有重要比重。如何在上述各项工作检查中，让检查者在短时间之内对所查患者的病情及护理有一个客观系统的了解，对责任护士的工作有一个整体全面的评价，在保证各项护理处置措施认真得到落实的基础上，责任护士进行口头病情报告也十分重要。一个流畅、准确、连接、完整的病情汇报，能使检查者迅速了解患者病情并对受检科室护理质量作出客观评价。流程运用以来，我科在历次护理质量检查中，均受到好评。

[1] 李 芹,许翠萍.优质护理服务示范病房责任护士职责及任职资格的调查分析[J].护理实践与研究,2013,12(10):1-3.

[2] 朱秀梅,杜连颖,金彩华,等.“品管圈”活动在提高责任护士汇报病历规范性中的效果分析[J].首都食品与医药,2015,12(22):96-98.

[3] 徐 丽,于明峰,阮海涛,等.深化责任护士包干负责制的护理管理实践[J].中国护理管理,2011,3(11):21-22.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.34.190.01