一例急性心肌梗死PCI术后并发脑出血的临床观察及护理

王红霞，崔海燕*，董明慧

（潍坊市中医急诊科，山东 潍坊 261000）

一例急性心肌梗死PCI术后并发脑出血的临床观察及护理

王红霞，崔海燕*，董明慧

（潍坊市中医急诊科，山东 潍坊 261000）

急性心肌梗死(AMI)是临床急症，具有高死亡率。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为最直接、有效的冠状动脉再通术，已成为治疗急性心肌梗死最有效的方法[1]。PCI术后常见并发症有心源性休克、低血压、急性心力衰竭、严重心律失常、出血、心脏破裂等。脑卒中是冠状动脉介入术后最为严重的并发症之一，可分为出血性卒中和缺血性卒中。前者主要包括脑出血，后者包括短暂性脑缺血发作、脑梗死及脑栓塞。Kawamura[2]等报道的2281例非ST段抬高心肌梗死的患者PCI术后24小时内卒中事件发生率为0.88%，其中95%是缺血性卒中。而急性心肌梗塞PCI术后并发脑出血在临床上较为少见,一旦发生病情凶险，病死率在70%以上[3]。2016年7月14日我科收治1例急性非ST段抬高型心肌梗死患者（三支病变）,急诊行PCI术，术中支架植入顺利。患者PCI术后4天伴发颅内出血，经过科室协同会诊,实施医护患及家属四位一体化治疗，患者住院36日，身心康复出院。

心肌梗死；PCI；脑出血

1 临床资料

患者，男，60岁，因“胸痛3.5小时，持续半小时不能缓解”急症入院，体格检查：T36.5℃，P57次/分，R18次/分，BP150/100 mmHg，患者神志清，精神差，心率57次/分，律齐，心电图示窦性心动过缓，心肌缺血表现，初步诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，入院后即行冠脉造影，冠脉造影示患者冠脉呈右优势型分布，LM（-），LAD多发斑块，弥漫狭窄，程度最重达60%，远端细小，局限病变，程度约70%，LCX自OM分出后真分叉病变，狭窄程度95%，RCA近中段弥漫狭窄程度85%，PDA开口99%狭窄，确诊为心肌梗死并行支架术，术中分别于RCA植入3枚支架，LCA植入2枚支架处理。术后给予改善心脏供血、抗血小板，调节血脂、稳定斑块处理。术后第四天患者头痛不适，监测血压170/100 mmHg，夜间急行颅脑CT示右侧颞枕叶区脑出血，出血量达40 ml少量破入临近侧脑室。请神经外科主任协同诊治，暂停阿司匹林、波立维和低分子肝素钠抗凝治疗，及时给予甘露醇脱水降颅脑内压。脑出血后7日急诊与神经外专家共同查房给予加用阿司匹林、波立维抗凝治疗，并连续复查颅脑CT明确脑出血情况。

2 PCI术后护理

2.1 病情观察

PCI术后安置在急诊监护病房,观察患者胸痛症状缓解情况,心电图有无ST-T改变和异位节律。持续心电监护,监测患者生命体征，准确记录术后尿量。手术桡动脉穿刺处予压迫器加压6～8 h，术侧上肢3日内避免采血、输液、测血压，密切观察手术穿刺部位的情况，发现并发症如血肿、动静脉瘘等，及早发现及早处理。

2.2 出血护理

脑出血后，安置于单间监护病房、予气垫床以减少搬动患者，将抬高床头15～30°，利于口腔、气管分泌物有效排出。观察记录患者双侧瞳孔直径变化、对光反应灵敏度、神志、生命体征的变化。该患者在脑出血后1日出现了瞳孔不等大情况，复查颅脑CT示出血量未增多，瞳孔不等大系脑水肿压迫动眼神经所致。护士长每日晨间组织当班护士进行护理查房、现场提问每名护士对患者脑病情变化的掌握。

2.3 药物治疗

患者PCI术后予低分子肝素钠、拜阿司匹灵，波立维抗凝治疗，观察患者全身有无出血倾向，严防颅内出血。该患者皮肤黏膜正常，无其他出血倾向，术后第四天患者出现头痛，恶心、喷射性呕吐等颅内出血症状。立即行颅脑CT，确诊颅内出血，立即停用抗凝药物。经专家会诊评估，脑出血后7天，开始单用抗凝药物波立维50 mgpoQD；脑出血后10天，给予波立维75 mgpoQD，拜阿司匹灵0.081 gpoQD。药物调整期间医护协同观察脑出血症状有无加重、关注颅脑CT的变化。

2.4 疼痛管理

患者术后并发脑出血，头痛剧烈，给予氨溴酸高乌甲素冻干针4 mg入液缓慢静脉滴注缓解疼痛。患者烦躁不安，间断嗜睡，甘露醇的静脉应用既遵循医嘱的时间，同时患者主诉头痛发作剧烈时，根据疼痛评分[4]提前应用甘露醇以达到降低颅内压，减轻颅内水肿，缓解头痛。患者脑出血后行导尿术，尿道口疼痛，向患者解释导尿的必要性及如何配合，鼓励适当饮水，妥善固定导尿管，减少对膀胱及尿道的刺激，对症应用琥珀酸索利那新片5 mgpoQD。患者及家属依从性高，住院期间无痛化管理。

2.5 心理评估

护士长为国家级二级心理咨询师，运用心理学的倾听、共情等技巧赢得患者及家属的一致信任，对患者及家属伴有焦虑、紧张、烦躁等负性情绪进行心理评估，带领护士制定了缓解负性情绪的护理方案。每班安排一名护理技术操作娴熟、沟通能力强的护士护理患者，使其尽快消除紧张恐惧心理[5]。脑出血后间断嗜睡、动眼神经受压影响了患者视力，护士长每次观察患者都会握住他的手、亲切呼叫他的名字、赞扬他在治疗中的配合、鼓励他说出身体的不适。医护患及家属四方高度默契与统一，共同战胜疾病与困难。

2.6 饮食指导

膳食内容为米面汤类、肉末、蛋类、豆浆、苹果类等；禁食油炸食物或多油脂食物，不食辛辣等强烈刺激性食物或调味品，禁止摄取过冷或过热的饮料，每天达到2000 ml的饮水量[6-7]。每日补充粗纤维素食物，促进胃肠蠕动，保持大便畅通。及时告诉家属患者的化验指标，适当补充或限制含钠、钾、钙等食物。

3 讨 论

急性心肌梗死行PCI术后并发脑出血并不常见，但是病情凶险。有研究显示，PCI后严重致命性出血事件总体发生率较低,仅为0.04%(10/25086)[8]。但脑出血一旦发生,其病死率达70%以上。精准高效的治疗与护理，医护的默契配合以及良好的护患沟通是提高心脏介入治疗术后脑出血并发症疗效的重要因素[9]。本例患者的成功得益于对PCI术后病情的认真观察与及时处理，也得益于患者对医护人员的绝对信任。心肌梗死行PCI术后需要抗凝治疗而脑出血需要止血治疗，如何解决抗凝与止血的矛盾，帮助患者安全度过这一时期给治疗与护理带来极大的挑战。要求医护人员重视科室协作、对辅助检查化验结果全程跟踪。既要掌握急性心肌梗死护理措施，又要准确观察脑出血的临床变化，如意识、瞳孔及头痛、恶心、呕吐等，同时积极做好患者及家属的心理评估与指导，赢得患者及家属的高度信任与配合。医护患及家属四位一体化治疗模式，使患者达到身心康复。

[1]杨 帆．急性心肌梗死患者急性期的医护抢救及护理[J].护理研究,2008，22(11c)：3049-3050.

[2]Kawamura A,Lombardi DA,Tilem ME,et al.Strok ecomplicating percu-taneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J].CirJ,2007,71(9)：1370-1375.

[3]谢东阳,周爱琴,钟一鸣,等.PCI术后复视并小脑出血1例[J].广东医学,2010,31(20)：2612.

[4]周春美,张连辉.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社,2014.48-49.

[5]胡晓萍.脑出血并发肺部感染的预防及护理[J].中国中医急症药,2011,30(3)：514.

[6]张静洁.急性心肌梗死患者冠状动脉介入术后的康复护理观察[J].中国实用医药,2011,6(18)：219-220.

[7]王开侠.冠状动脉介入术后脑出血临床特点分析[J].中国医药科学.2014,(19).

[8]李 辉,孙福成,张慧平,赵 迎,季福绥.经皮冠状动脉介入术后脑出血并发症分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2013,(04).

[9]王玉君.赵金霞.冠脉介入治疗并发造影剂肾病的预防与护理[J].中国城乡企业卫生,2012,27(3)：84-85.

本文编辑：吴宏艳

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.32.136.02

崔海燕，E-mail：13655365958@163.com