快速康复外科在胃肠道手术应用中的护理进展分析

吴春英

（广西民族医院，广西 南宁 530001）

快速康复外科在胃肠道手术应用中的护理进展分析

吴春英

（广西民族医院，广西 南宁 530001）

快速康复外科又被称为术后促进康复计划，最早由丹麦腹部外科医生Kehlet提出的[1]，分别在术前、术中以及术后采用各种已被证实的有效方法来减少患者手术应激及并发症，以此促进患者术后恢复。快速康复外科是一系列有效措施的组合，包括术前心理护理与手术准备，术中麻醉、改良外科技术的应用以及术后止痛、并发症护理等[2]，综合性与有效性均较高，是一个包含多学科协作与患者、家属参与的过程，虽具有一定的复杂性，但只要建立完善、系统的快速康复外科方案，便能在临床医学中发挥巨大作用。

快速康复外科；胃肠道手术；术后恢复；护理进展

快速康复外科通过在围手术期应用优化措施，来减少手术带来的一系列问题，在欧美等发达国家备受推崇。虽然我国引入快速康复外科计划较晚，目前已在各大医院逐步开展，且由于有了欧美国家的经验总结，目前该康复计划在我国发展速度较快，在我国各大医院已越来越体会到快速康复外科计划带来的巨大效益。本文以胃肠道手术为例，分析快速康复外科在胃肠道手术应用中的护理进展。现综述如下。

1 术前护理

1.1 心理护理

良好的心理状态和健康的心理素质可使胃肠道手术顺利进行，且能提高手术安全性。但胃肠道患者因为对疾病、手术创伤、术后疼痛、手术效果等的担忧，多会产生焦虑、紧张、恐惧等不良情绪。据有关统计数据可知，术前产生焦虑心理的患者高达80%，而68%的患者会因焦虑过度出现抑郁症状[3]。此类患者负面情绪较多，不能很好配合医师进行手术治疗，对手术顺利开展极其不利，也不利于术后恢复。因此，医护人员在术前需对患者进行心理护理，用温和的语气积极与患者沟通，获得患者信任，消除患者对医院的陌生与恐惧感，并从沟通中了解患者心理障碍，针对性的为其缓解不良情绪；为了消除患者对手术效果及术后并发症等问题的担忧，医护人员可采取分享成功案例等方式，用肯定的语气告知患者胃肠道手术的安全性及可靠性，消除患者疑虑，为其树立战胜疾病的信心；此外，可建议患者采用聊天、看电视、听音乐等方式分散注意力[4]，减少对疾病及手术的过分关注，以此缓解患者不良情绪。

1.2 健康知识宣教

对胃肠道相关知识的了解程度越高，患者术中配合度以及术后自我护理能力也越高[5]。但目前，临床中胃肠道患者普遍对胃肠道相关知识知之甚微，甚至部分患者存在错误认知，从而给自己带来严重的心理压力。因此，为了给术中、术后治疗工作奠定良好的基础，需在术前对患者进行健康知识宣教，提高患者认知，并相应的纠正其错误认知。为了加大健康知识宣教范围与力度，可采用张贴宣传广告、发放小册子、播放视频等方式对胃肠道疾病发病原因、危害、治疗方法等知识进行宣教；此外，还可通过开展讲座、设立咨询点等面对面方式为患者深入分析胃肠道手术的目的及方法。特别是对部分术前心理压力较大，不良情绪较多的患者，医护人员需深入病房，一对一的为患者详细讲解胃肠道相关知识，将快速康复外科中围手术期术前无需长时间禁食、无需机械性肠道准备、甚至无需腹腔引流管等特有的处理方法，向患者及其家属详细说明[6]，答疑解虑，减少患者不必要的心理负担，并使患者明白手术治疗的必要性，让其以平和的心态面对手术，从而提高患者依从性。

1.3 肠道准备

过去较长一段时间里，临床采用传统方法对胃肠道患者进行肠道准备。患者需在术前3天进行肠道准备，时间长、过程繁琐，较早的积极手术准备状态还会给患者带来隐形压力；且术前1天全肠道灌洗法，会给患者增加额外痛苦。在过去，机械性灌肠被认为是预防术后感染及吻合口瘘等并发症的有效方法，因此胃肠道疾病患者均需进行此操作，给患者留下的心理阴影较大，尤其是老年患者，身体素质较差，大多对此不耐受。而近年来，随着医疗水平的提高及医学技术的发展，发现传统的术前胃肠道准备不仅不能减少感染或吻合口漏的发生率，还可能引起患者水电解质紊乱以及肠管水肿等不良反应的发生[7]因此快速康复外科不主张术前行机械性灌肠准备，而采用口服肠道缓泻剂替代机械灌肠、肠内营养制剂替代传统饮食进行肠道准备[8]，不仅顺应自然规律、无创伤，且肠道清洁效果较好，可减少肠道积气，有利于降低术后并发症的发生。由于术前长时间的禁食会使患者产生口渴、饥饿、烦躁、血容量减少、低血糖反应等，从而导致机体抵抗力下降。因此，术前2～3小时内口服少量糖水可降低长期禁食带来的不良反应，有利于患者承受手术带来的各种应激，加速康复。

2 术中护理

2.1 手术室温度护理

快速康复外科计划在胃肠道手术中的应用，要求术中保持患者正常体温。因为手术室温度大多偏低，加之术中麻醉药物的使用、体表的暴露等使得患者体温散失较快，且术中低温液体对腹腔或术野的冲洗、低温液或血浆等额输注也会使患者体温降低。以上多种原因导致患者术后体温恢复较慢，长时间的体温复位可能对凝血机制及包细胞功能造成影响，还可能加大患者心血管负担、增加机体分解代谢及术后感染等并发症的发生。因此，保持手术室温度适宜，将温度控制在24～26℃，加热静脉输注液体、血浆以及腹腔冲洗液等[9]，有利于患者术后体温快速恢复至正常范围；特殊情况下也可采用保温毯或加热器对患者体表进行覆盖，减少体温散失，特别是四肢，安静状态下更易寒冷，术中需根据患者具体情况，进行个性化护理。适宜的手术室温度，不仅能提高手术安全性，且能为患者一个温馨的手术环境，有利于缓解凝固、压力气氛。

2.2 术中护士的配合

为了使胃肠道手术顺利完成，在快速康复外科的要求下，需由专业水平较高的护士配合医师操作。护士在手术开始前能根据手术需要将所需物品准备齐全品，能掌握熟练的手术操作步骤，并能熟练使用手术室常用器械。尽量考虑术中可能出现的意外状况，避免因物品准备不齐而延误治疗时间[10]。

2.3 术中静脉通道护理

根据快速康复外科原则，术中静脉通道的建立需尽可能选择上肢，既方便观察，利于稳固，又不会对患者术后下地活动造成影响。但对于部分特殊患者来说，可在下肢建立静脉通道或开放2条静脉通道，以满足术中输液、输血所需。对于麻醉药物以及血液制品的输注，应尽量选择外周静脉，这样可避免中心静脉给药对患者心脏造成的不良反应[11]。

2.4 术中液体护理

液体护理除上述温度护理中需将液体加热处理外，还需对输液量进行控制。传统胃肠道手术需大量补液与补充血容量，以维持患者重要组织器官的血流灌注，但快速康复外科理念中无需大量补液，因为补液过多可能造成患者胃肠道功能减退及术后恢复较慢。有研究表明，限制性补液患者术后并发症发生率明显低于大量补液患者[12]。

3 术后护理

3.1 疼痛护理

胃肠道手术患者受疾病和手术疼痛双重影响，术后疼痛感较强，为了减轻患者术后疼痛感，快速康复外科主张在术中采用全身麻醉与硬膜外麻醉，并在术后结合镇痛治疗。可采用持续硬膜外止痛、患者自控止痛以及使用非阿片类止痛药等止痛，及时充分的镇痛可减少患者及其家属不必要的担忧，有利于减轻应激反应，可帮助患者术后快速恢复。此外，还可通过聊天、看电视、听音乐等转移注意力的方式及寻找舒适体位等符合生理特点的方式来减轻疼痛，同时保证充分的睡眠也有利于缓解疼痛。

3.2 引流管护理

采用快速康复外科的择期肠道手术已经证实不常规留置胃管是安全的，长时间留置反而会增加患者的不舒适感、恶心呕吐和咽喉炎、肺部感染等并发症的发生率。只要患者肠鸣音正常，则肠内容物就能排出。术后6～8小时医生听诊腹部肠鸣音无异常，即可拔除胃管。导尿管的留置会加重患者的不舒适感，影响其术后的早期活动，增加泌尿系感染的机会。因此快速康复护理要求合理使用胃管、引流管以及导尿管，做到术前不留置胃管，术后尽早拔除引流管[13]。

3.3 早期活动

国内多项研究均表明，术后病人在清醒、无活动禁忌的情况下早期进行床上及下床活动可促进胃肠蠕动的恢复[14]。腹腔镜胃肠道术后患者麻醉清醒，生命体征平稳后，即鼓励患者进行双下肢活动及床上翻身。在不影响病情的前提下，可鼓励患者在术后6 h便开始进行下床活动，术后1天开始练习站、坐、卧等常规动作，术后2天逐渐增加动作难度，练习上下床、进食等，循序渐进。利用体位的变化反射性促进肠蠕动，加快肠道内容物的排出，促进胃肠功能恢复。术后早期康复功能锻炼能促进身体各系统代谢的增强，降低交感神经的兴奋性，提高副交感神经的张力，加快胃肠道运动功能的恢复，能减轻腹胀，预防肠粘连，促进伤口愈合和肛门排气[15]从而促进患者恢复，减少住院时间，降低医疗费用。

3.4 早期进食

胃肠道患者早期进食可促进胃和小肠的蠕动，一般在术后6 h开始进水和肠内营养剂，有利于维护肠黏膜功能，减少肠粘连，降低吻合口瘘的的发生率。但术后受肠麻痹影响，早期进食患者较少，研究证明，胃肠术后早期咀嚼口香糖可以促进患者术后早期排气、排便，缩短首次闻及肠鸣音时间[16]。因此可通过术后早期咀嚼口香糖利用假饲（sham feeding）的原理[17]，通过神经体液反射，促进消化液的分泌，使胃肠道蠕动增加，从而促进术后胃肠功能恢复。使患者术后尽早恢复进食，可有助于维持患者的生理平衡，改善患者的体质，为患者术后早期活动奠定了有利基础，同时降低了术后并发症的发生率。

4 小 结

从上述内容可以看出，快速康复外科是一个符合现代科学理念的学科，临床应用效果较好。快速康复外科遵循循证医学证据，所采用的均是经临床验证安全有效的方法，其在胃肠道手术中的应用，可缓解患者不良情绪，为患者建立良好的术前心理状态，且能为患者提供良好的手术环境，使手术顺利开展，术后进行疼痛、活动、进食等多种护理，有利于帮助患者快速恢复。可见，快速康复外科的护理方法与传统护理相比，更加符合现代医学特点，值得在临床中推广应用。

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本文编辑：王 琦

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ISSN.2095-8803.2017.07.190.02