3例经导管主动脉瓣植入术患者的围术期护理

苏 莉*，马 为，程继英，郑一梅

（北京大学第一医院1.心血管内科；2.内科，北京 100034）

3例经导管主动脉瓣植入术患者的围术期护理

苏 莉1*，马 为1，程继英1，郑一梅2

（北京大学第一医院1.心血管内科；2.内科，北京 100034）

目的总结3例经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者的护理方法。方法 选取2016年8月～12月行TAVI术的患者3例作为研究对象，对其护理方法进行回顾和总结。具体包括：采用术前进行血管评估、皮肤准备；术中/术后密切观察神志和生命体征、伤口护理、用药护理、并发症的监测及护理等护理措施。结果 3例患者均成功植入主动脉瓣，在各项生命体征稳定后，顺利转出心内科监护室（CCU）。术后一周的超声心动图显示，3例患者主动脉狭窄解除。出院后1个月和3个月随访显示，3例患者生命体征平稳，胸闷、憋气、下肢水肿等症状明显改善。结论 TAVI可有效改善患者心功能，加强病情观察、预防并发症等围术期护理可保障该技术的顺利实施。

经导管主动脉瓣植入术；护理

随着人口老龄化的发展，老年退行性心脏瓣膜病变尤其是主动脉瓣狭窄越来越常见，是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一[1]。对于主动脉瓣严重狭窄的患者而言，进行外科瓣膜置换手术是首选治疗方法[2]。但是，部分高龄、合并症多、心功能差的患者却由于无法耐受开胸手术的创伤而得不到有效的治疗[3]。我院心血管内科于2016年8月～12月对3例严重的主动脉狭窄患者依次实施经导管主动脉瓣植入术（TAVI），并获得成功，现将围术期护理报告如下。

1 临床资料

病例1，女，81岁。主因“气短、胸痛1年，间断下肢水肿1年，加重2月”入院，行超声心动图检查示：主动脉瓣硬化/钙化，主动脉瓣重度狭窄。既往病史：高血压，高脂血症，糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病3期，慢性阻塞性肺疾病、左肾肉瘤切除术后、胆囊结石、双膝骨关节炎和双眼白内障术后。

病例2，男，77岁。主因“间断活动时胸闷憋气4年余，加重1月”入院，行超声心动图检查示：主动脉瓣硬化/钙化，主动脉瓣重度狭窄；主动脉瓣轻度反流。既往病史：冠心病，高血压，脂代谢紊乱。

病例3，女，83岁。主因“间断胸闷、憋气1年余，加重5月”入院，行超声心动图检查示：主动脉瓣硬化/钙化，主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣轻中度反流，左房扩大，室间隔增厚，LVEF 75.9%，二尖瓣环（后叶根部）钙化，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻中度反流。既往病史：肝左叶切除术后，胆囊术后。

3例患者的本次入院诊断均为瓣膜性心脏病，主动脉瓣狭窄（重度），心功能Ⅲ级。经全院多学科会诊，考虑3例患者均存在TAVI适应症，无明显禁忌症。因此，分别于2016年8月11日、12月7日和12月16日行TAVI术。

手术操作均在全麻下进行，经Seldinger法穿刺颈内静脉置入心内临时起搏电极，穿刺左桡动脉置入鞘管行动脉血压监测，同时于食道超声下监测有无瓣膜反流及心包积液。3例患者均采用经股动脉逆行途径穿刺，采用微穿刺针穿刺左、右侧股动脉。右股动脉植入18F鞘管。左股动脉置入6F鞘管，经左侧股动脉将6F猪尾导管放至主动脉根部。经右股动脉以AL 1.0造影导管经普通直头导丝跨主动脉瓣成功，置入Safari导丝至左室心尖部。以20×40 mm微创瓣膜球囊扩张导管行主动脉瓣预扩张（起搏频率150 bpm～160 bpm）。撤出球囊扩张导管，沿Safari导丝置入24 mm MicroPort经导管主动脉瓣膜（1例）/24 mm Vitaflow瓣膜（2例），定位良好后，释放瓣膜（起搏频率150 bpm～160 bpm）。释放后主动脉根部造影，人工瓣膜位置形态良好，无明显瓣周瘘，未见明显瓣膜反流。术中食道超声显示瓣膜位置形态良好，微量主动脉瓣周瘘，未见心包积液。手术过程顺利。

3例患者术后均维持机械通气，安全返回心内科监护室（Coronary Care Unit，CCU），并于患者神志清楚、自主呼吸恢复后，顺利拔除气管插管。术后24小时内3例患者均未发生心脏压塞、恶性心律失常、大出血等并发症。术后一周的超声心动图显示，3例患者主动脉狭窄解除。3例患者在CCU住院1～2天后转入普通病房，6～9天后康复出院，平均住院时间11天。出院后1个月和3个月分别进行随访，3例患者生命体征平稳，胸闷、憋气、下肢水肿等症状明显改善。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 评估手掌侧支循环、股动脉及髂动脉情况

采用Allen试验评估3例患者手掌侧支循环情况，Allen试验均为阴性，表明尺动脉和桡动脉之间存在良好的侧支循环，可行动脉穿刺，进行动脉血压监测。同时详细评估股动脉、髂动脉有无钙化及扭曲，必要时先行处理外周血管畸形或改选其他路径，如锁骨下动脉、心尖途径等，减少输送系统对外周血管损伤，从而降低周围血管并发症[4-5]。经评估，3例患者均可采用经股动脉逆行穿刺。

2.1.2. 术区皮肤准备

评估患者手术部位皮肤的完整性，有无结痂、斑痕、皮疹以及毛发情况，颈胸部备皮范围上及下颌，下至肋缘；两侧至腋中线。上肢备皮范围为腕关节上10 cm。腹股沟区备皮范围为上至脐水平、两侧至腋中线、下至大腿中上1/3处，包括会阴部[6]。

2.2 术中护理

术中给予3例患者持续心电监护，动脉血压监测，氧气吸入，密切观察患者生命体征、血氧饱和度、心电图、临时起搏器感知及起搏功能是否正常。一旦发生并发症，立即配合医生处理。3例患者在快速临时起搏时均未出现非窦性心动过速，起搏停止后迅速恢复正常频率的窦性心律，心电图的ST-T段也未出现改变。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察患者的神志及生命体征

3例患者均在全麻下行TAVI，因此术后6 h内按全麻术后护理常规进行护理；术后即刻做12导联心电图，与术前进行比较；持续心电监护，密切观察患者的神志、心率、心律、血压和血氧饱和度的情况，重点监测有无心律失常及心肌缺血的改变。

2.3.2 伤口护理

3例TAVI术均经股动脉植入主动脉瓣，经颈内静脉植入临时起搏电极，经桡动脉行有创动脉血压监测等，因而存在较多的血管穿刺。术后患者平卧，双侧下肢严格制动至少12小时，伤口弹力绷带加压包扎，局部砂袋压迫6 h，24 h后伤口换药。注意观察患者伤口有无渗血、皮下瘀斑、血肿，评估双侧足背动脉搏动强弱及两侧是否对称，观察双下肢皮肤颜色、温度，询问患者有无肿胀、麻木、疼痛等异常感觉。桡动脉伤口采用止血夹局部加压止血。术后每两个小时放松止血夹一次，无渗血、血肿等异常情况者6 h内完全放松。加压包扎期间应密切观察患者桡动脉搏动情况、患肢皮肤颜色及温度，询问患者患肢有无肿胀、麻木、疼痛等异常感觉[6]。3例患者中有1例患者的右腹股沟伤口处换药后出现少量渗血，遵医嘱使用砂袋压迫止血半小时后未再出现新鲜渗血。另外2例患者未出现伤口感染、出血及血管并发症。

2.3.3 用药护理

术后为了防止血栓形成，常规给予抗栓治疗（阿司匹林和波立维双联抗血小板、克赛抗凝治疗）；用药期间遵医嘱抽血监测患者凝血功能；观察穿刺部位有无出血、血肿、皮下淤血；皮肤黏膜、牙龈有无出血；采血穿刺点有无不易止血等[7]。指导患者做好用药自我管理，坚持服药，不可擅自增减药量，掌握药物的作用和不良反应的观察方法。

2.3.4 传导阻滞的监测及护理

传导阻滞是TAVI术后最常见的并发症[8]，多是因为人工瓣膜对左室流出道和室间隔心内膜下传导束的机械压迫所致[9]。术中预先放置临时起搏器，精确定位防止导丝、传导系统和瓣膜支架对传导系统的机械性损伤，避免反复高张力的球囊扩张，选择适当尺寸的瓣膜支架有助于减少传导阻滞的发生。3例患者术中均植入临时起搏器，术后应对患者进行卧位的指导，同时密切观察起搏器的感知和起搏功能，一旦发现异常，应立即通知医生并配合处理。3例患者术后常规维持临时起搏器48 h，其中有2例患者术后监测心电图曾短暂出现完全性左束支传导阻滞，均不需要植入永久起搏器。

2.3.5 预防感染

TAVI术涉及多处穿刺及各种有创仪器设备使用，同时患者自身存在诸多高危因素（高龄、基础疾病多等），因此感染风险增高。术后应加强对伤口的观察和护理，手术前后应用抗生素预防感染。每日测量体温4次，遵医嘱监测患者炎症指标，观察有无感染发生。3例患者中，有1例患者术后第2天出现咳嗽、咳痰，炎症指标、白细胞计数、体温升高，考虑术后感染可能，遵医嘱给予抗生素抗感染治疗后明显好转，体温正常，症状消失。

3 小 结

TAVI是近年来新发展的一种心脏介入技术，为不能耐受或接受外科瓣膜置换手术的患者带来了福音。但是由于TAVI患者高龄、脏器功能较差、并发症较多，因此对TAVI围术期护理提出了挑战[10]。我院通过开展TAVI成功治疗了3例主动脉瓣重度狭窄患者，总结认为对患者进行术前、术中和术后全面、全程、细致的护理措施，有助于该项技术的顺利开展。

[1]张国瑞.经导管主动脉瓣置换术治疗重症主动脉瓣狭窄[J].心血管病学进展,2013,34(2):186-189.

[2]张 昆,孙路路,张耀霞,等.经导管主动脉瓣置入术不同手术路径8例的护理配合[J].心血管外科杂志(电子版),2015(1):43-45.

[3]王建铭.经导管主动脉瓣置换的介入瓣膜的现状及展望[J].心脏杂志,2012,24(1):127-137.

[4]袁中祥. TAVI手术的现状与展望[J]. 外科研究与新技术, 2014,3(2): 88-91.

[5]Krishnaswamy A,Parashar A,Agarwal S,et al.Predicting vascular complicationsduring transfemoraltranscatheter aortic valve replacement using computedtomography:a novel area-based index[J].Catheter Cardiovasc Interv,2014,84(5):844-851.

[6]郑一梅,高玲玲.北京大学第一医院心内科护理工作指南[M].2016:119-132.

[7]丁炎明,王 兰.临床常见疾病“一病一品”专科护理[M].人民卫生出版社,2016:40-41.

[8]丁 雪,薛竞宜,李 悦.经导管主动脉瓣置入术并发症和防治进展[J].中国介入心脏病学杂志,2013,21(3):199-201.

[9]Liang M,Devlin G,Pasupati S.The incidence of transcatheter aortic valve implantation-related heart block in self-expandable Medtronic CoreValve and balloon-expandable Edwards valves[J].J Invasive Cardiol,2012,24(4):173-176.

[10]杨 玉,李榕彬,刘春雪.经导管主动脉瓣置换术患者二例的护理[J].解放军护理杂志,2012,29(6):37-39.

Perioperative nursing care of 3 patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation

SU Li1,MA Wei1,CHENG Ji-ying1,ZHENG Yi-mei2
(First hospital of Peking University 1.Cardiovascular medicine;2.Internal medicine,Beijing 100034,China)

ObjectiveThis paper summarizes the Perioperative nursing care methods of 3 patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation.Methods Review and summarize nursing care methods of 3 patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation From August to December,2016.Specific measures are as follows:preoperative vascular evaluation,skin preparation;observing consciousness and vital signs closely during and after the operation;wound care,medication care,monitoring and nursing of complications.Results All the 3 patients were successfully implanted with aortic valve.When the vital signs were stable, they were transferred out of the Department of cardiology care unit (CCU).One week after surgery,echocardiography revealed that the aortic stenosis was relieved in 3 patients.1 months and 3 months follow-up after discharge,3 patients with stable vital signs,chest tightness,shortness of breath,lower extremity edema and other symptoms improved signi fi cantly.Conclusions TAVI can effectively improve the cardiac function of patients, strengthen the observation of the disease and prevent complications.The perioperative nursing care can ensure the smooth implementation of the technology.

Transcatheter Aortic Valve Implantation;Care

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.43.6.02

苏莉

本文编辑：刘欣悦