夜间护理督导模式在电子病历护理文书书写中的应用

吴小敏

（安徽省黄山市人民医院消化内科，安徽 黄山 245000）

夜间护理督导模式在电子病历护理文书书写中的应用

吴小敏

（安徽省黄山市人民医院消化内科，安徽 黄山 245000）

目的探讨新型夜间护理督导模式在电子病历护理文书书写质量控制中的效果。方法 选取2015年1月～12月夜间督导模式实施前病历100份作为对照组，并选取2016年1月～12月夜间督导模式实施后病历100份作为观察组，参照《安徽省病例书写规范》及《黄山市人民医院护理文书书写质量检查标准》进行评价。对护理文书(体温单、护理首页、护理记录单、输血安全记录单）书写不合格率进行比较。结果 比较护理督导模式后,护理文书书写不合格率是否低于夜间护理督导模式前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 夜间护理督导模式用于科室护理文书书写检查，病历中的体温单、护理首页、护理记录、输血安全记录单的书写不合格率大大降低，提高了护理文书书写质量，提高了科室整体护理工作质量。

夜间护理督导；护理文书；效果

夜间护理督导模式是护理质量管理的一项重要内容，是体现护理质量管理系统性、连续性，保障夜间护理质量与安全有效管理措施[1]。护理电子病历是护士对患者住院期间病情观察、治疗处置护理过程中的客观记录，是医疗文件中具有法律效应的重要文件[2]。病历书写质量反映了护理人员人文修养、专业技能和护理整体水平[3]。当今社会医患关系越来越紧张，医疗安全成为医院管理永恒的主题。护理文书在医疗纠纷中承担着重要的不可替代的角色。因此，规范书写护理文书成为我们护理工作中一个很重要内容之一。

以往的电子病历都是在出院时由责任护士质控打印整理。科室质控护士审核出院电子病历。在审核过程中常常发现病例纰漏百出，导致病历重新修改打印，造成人力、资源浪费。以往电子病历书写缺陷：体温单：漏项（漏血压、漏尿量、漏大便次数、漏出入量,漏疼痛评分），错填项目，体温未按规定测量填写，未体现某一时刻体温最高值。护理首页：入院评估漏项、评估不准确、护理措施书写不妥，未体现专科特点。输血安全记录单：输血时间、核对时间与输血单填写时间有误；执行人签名与输血单执行人签名不一致；血型、血量错填、漏填其他项目。护理记录：护理记录书写时间与医嘱时间有误；护理记录与各项护理评分项目相矛盾、专科性不强、盲目复制、粘贴忽略个体差异；护理书写未体现客观、真实、及时、准确、完整“十字”方针，未及时动态观察并评估病情。

我科自2016年以来，积极响应护理部工作安排，结合科室自身特点，制定夜间护理督导制度，审核质控电子病历收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 对照组

2015年1 月～12月采取每天责任护士质控病历，出院时责任护士审核并整理病历，质控护士每月审核质控出院归档病历，发现问题及时修改并告知当事人。

1.2.2 观察组

2016年1 月～12月科室采取护理督导资质成员每晚19：00～21：00质控病历。督导成员：科室正、副护士长，总带教老师、质控护士、监控护士、护理骨干（工作5年以上，取得大专以上学历者）。督导护理文书：护理首页、体温单、输血安全记录单、压疮（院外、高风险、中低风险）评估单，MEWS评分，ADL表、Morse评分表、导管风险评分表，护理记录单。单日督导护理责任1大组病历，双日督导护理责任2大组病历。质控对策：①夜督导记录本反馈：将当日督导电子病历出现的所有问题记录在专用本上，次日晨在护士晨会上指出，提出改进措施。②微信群反馈：对于电子病历共性且重要的问题，在群内公告，以图片,文字等方式上传，开展讨论，提出整改意见。③建立病历书写差错登记本，采取惩罚措施,与当月绩效考核挂钩。④开展电子病历规范化书写培训，科内定期组织学习。强化法律意识、自身专业知识学习，提高病情观察及书写护理文书能力。

1.3 评价方法

两组病历中体温单、护理首页、护理记录单、输血安全记录单均参照《安徽省病历书写规范》及《黄山市人民医院护理文书书写质量检查标准》进行扣分评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.1 一般资料

选取2015年1月～12月归档病历100份作为对照组，并选取2016年1月～12月归档病历100份作为观察组。对护理文书(体温单、护理首页、护理记录单、输血安全记录单）书写不合格率进行比较。

2 结 果

实施夜督导后，电子病历护理文书（体温单、护理首页、护理记录单、输血安全记录单）书写不合格率明显降低，达到预期目标，见表1。

表1 两组病历护理文书书写不合格率比较

3 讨 论

3.1 在过去，病历终末质控一直是病历质控工作的重点，环节质控成配角[4]

科室质控护士审核出院电子病历中常常发现病例纰漏百出，导致病历重新修改打印，造成人力、资源、时间极度浪费。而护士书写护理文书时缺乏自我保护意识，书写过于随意，平时无人把关，存在医疗纠纷风险。因此改变质控病历理念势在必行。然而，由于书写人员缺乏疾病观察能力，书写质量仍有所欠缺，仍需我们不断总结学习，有待进一步改进。

3.2 有效提高护士整体水平

护士积极性得到很大提高，从“被动接受”转变为“我要质控”的理念[5]。提高了护士主动观察病情的能力，及时反馈并客观记录病历，同时也提高了书写能力。

3.3 提高了护理文书书写质量

夜督导制度的落实，更好地改进护理工作中存在的薄弱、易忽视的环节，保障了护理工作安全。而电子病历以其书写快、查阅方便等特点也大大减少了护士书写方面的工作量。通过夜督导制度来质控电子病历护理文书，实现了护理文书监控的动态化、适时化。督导制度的落实有利于全面动态地掌握科室工作动态，及时发现工作缺陷，正确履行督导护士责任，正确审查护理文书。降低医疗纠纷，不仅保护自身，而且保障护理安全，同时也减轻了出院病历质控工作中的繁琐环节。

[1]胡雪珍,廖 燕,李 欢,等.新型夜间督导护理管理模式的应用及效果评价[J].护士进修杂志,2016,3(7):616-620.

[2]李映辉.护理电子病历书写缺陷分析及质控对策[J].齐鲁护理杂志,2014,20(23):110-112.

[3]车 莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J].中国病案,2013,14(1):36-37.

[4]钱亚芳,黄伟彩,陈 威,等.以《侵权责任法》为视角的电子病历法律问题的思考[J].中华医院管理杂志,2013,29(2):148-150.

[5]华秀凤,许金美,邹亚红,等.PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用[J].护理学报,2013,20(11B):11-13.

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ISSN.2096-2479.2017.43.190.02

本文编辑：刘欣悦