一例儿科胃肠道功能衰竭行粪菌移植的护理体会

贺 骏，胡 静，王文超，金爱丽，张燕红

（复旦大学附属儿科医院重症医学科，上海 201100）

粪菌移植（Fecalmicrobiota transplantation，FMT）将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的诊疗[1]。伪膜性肠炎（Pseudomembranous colitis，PMC）是一种发生于小肠和结肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，能检出难辨梭状芽孢杆菌（又称艰难梭菌），临床上常见于抗生素治疗之后，故有“抗生素相关性肠炎（Antibiotic associated diarrhea，AAD）”之称[2]。PMC是AAD最严重的表现，在AAD中发生并不十分常见[3]。临床常用的标准疗法为抗生素治疗，但其总体复发率在15%～26%[4]。随着人们对肠道微生态与多种疾病关系的认识，特别是肠道菌群与炎症性肠病研究的深入。越来越多的人开始关注“粪菌移植”、“粪便移植”。迄今，已经有大量临床研究报道利用粪菌移植治疗多种疾病，包括伪膜性肠炎[5-7]，慢性便秘与炎症性肠病，难辨梭状芽孢杆菌性肠炎等胃肠道疾病，代谢综合征及自身免疫性疾病，肠道过敏性疾病，老年性疾病等。我院于2015年9月收治1例伪膜性肠炎患儿，首次经鼻肠管进行了2次粪菌移植治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿，男，3岁，因“反复发热伴皮疹3个月”于2015年9月11日入住我科，入院诊断“脓毒症、伪膜性胃肠炎、支气管肺炎、渗出性多形红斑、脑炎恢复期、营养不良”。入科时患儿意识模糊，发育落后，营养差，口吐泡沫明显，全身皮肤表皮薄、可见脱屑。两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，腹平软，肝肋下2.5 cm，质偏硬，脾肋下未及。右肋下可触及大小约5×2 cm条状包块、质硬，不可活动，肠鸣音正常。四肢活动少，肌张力稍高，肌力2级。解黄稀水样便8～15次/d，伴有恶心、呕吐现象。

1.2 治疗经过与实验室检查

入院后予以告病危、吸氧、抗感染、抗真菌、抗凝、护胃、止吐、止泻、营养支持等治疗，患儿仍有咳嗽、反复腹泻、呕吐、发热表现，大便次数多8～15次/d，为黄色稀水样便。患儿血常规示C-反应蛋白33mg/L，白细胞34.7×109/L，痰培养“肺炎克雷伯菌泛耐药、铜绿假单胞菌”，血培养“近平滑假丝酵母菌”。2015年9月24日行内镜检查，病理检查提示粘膜急慢性炎伴部分区坏死，考虑伪膜性肠炎，浅表性胃炎，十二指肠炎，食道裂孔滑疝，胃镜下置入鼻空肠管予幽门后喂养，经米雅、思密达、杜拉宝止泻，洛赛克止血，灭滴灵、稳可信抗感染等对症治疗效果不佳，患儿仍有反复腹泻、呕吐现象，消化科多次会诊指示：①进一步明确病原菌，监测艰难梭菌；②加强营养支持，考虑尝试持续肠内营养加PPN；③纠正休克、DIC；④止血抗感染治疗；⑤密切观察肠道情况及腹部体征；⑥考虑粪菌移植，请南京医科大学第二附属医院粪菌库提供相关支持。并于2015年10月23日，11月10日，分别进行2次粪菌移植，移植后患儿无腹胀情况，但大便次数仍多，且便中带血，有呕吐、发热现象，患儿精神、反应差，营养发育落后，皮肤菲薄，皮下脂肪菲薄，皮肤粗糙，口腔牙龈萎缩，粘膜无溃疡。右侧肢体屈曲，不能伸直，双足背稍浮肿。患儿因治疗效果不佳于2015年12月3日出院。

2 护 理

2.1 粪菌移植准备及过程中的护理

2.1.1 供体的准备

目前最清晰的指征只用于反复性和（或）难治性艰难梭菌感染，但也曾经用于伪膜性肠炎[8]等胃肠道疾病，粪便供者的恰当的选择是成功进行粪菌移植的重要因素，为防止潜在病原菌感染的传播对供者必须进行全方位的健康评估。我科选用了南京医科大学第二附属医院粪菌库内同龄健康儿童的粪菌，为提高粪菌定植率须对供体进行严格的筛选，要求必须达到3个月内未患有疾病，也未使用全身抗生素治疗，病史体格检查未发现胃肠道疾病症状，血清学和粪便可传染病原体检查阴性，5天内未食用可致过敏的食物，无感染病灶，体温正常，无恶心、呕吐等消化道反应。

2.1.2 确定移植途径

粪菌移植的途经很多，有经口服，鼻胃管、鼻空肠管，胃十二指肠镜，经肠镜及保留灌肠，以及经造瘘口等途径，经不同途径移植效果也不同，结肠镜检查治疗术，这是现阶段首选途径[9]，优点是此法可以直视下直达结肠全境，目前结肠镜灌注途径被认为是粪菌移植的一线方法，该途径能够使粪菌悬液灌注至整个结肠临床效果佳，但考虑到结肠镜属于侵入性操作，损伤较大，有肠穿孔的风险，该患儿长期腹泻，肠壁薄弱，不宜耐受此项操作，故此患儿我们选择通过鼻空肠管进行粪菌移植。移植前该患儿经胃镜下置入复尔凯螺旋型鼻空肠管，置入长度65 cm，到达空肠上段位置。

2.1.3 供者粪便准备

从南京医科大学第二附属医院粪菌库取移植前五天（2015年10月19日）收集的粪便，经特殊处理，干冰低温保存运送至我科。操作前工作人员先用流动水洗净双手，穿隔离衣，戴手套、口罩、帽子、眼罩。20～24℃室温下复温，取18 mL粪菌原液加入0.9%生理盐水稀释至100 mL备用。将患儿安置在专门的房间里进行粪菌移植。

2.1.4 受体肠道准备

术前肠道准备非常重要，有利于供者的肠道菌群在受体肠道中定植，因患儿长期腹泻肠壁薄，易出现出血的情况，该患儿行粪菌移植前三天给予禁食，停用抗生素，继续使用洛赛克，粪菌移植前两天进行肠道准备，口服乳果糖口服溶液7.5 ml/d，温盐水500 mL清洁灌肠，移植前30 min使用胃复安，确保留置鼻肠管的通畅，患儿床头抬高45°，以防止呕吐，取稀释后粪菌100 mL鼻肠管内缓慢推注5～10 min，粪菌移植后患儿取右侧卧位，抬高臀部30°，防止粪菌流出，保证一定的粪菌量定植。

2.2 粪菌移植后观察及护理

2.2.1 消化道症状观察

粪菌移植后须严密观察患儿腹部情况及体征，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等情况，注意大便的颜色、量、性状及气味等，发现异常及时联系医生。该患儿移植后当天予床头抬高45°，并取右侧卧位，患儿无恶心呕吐现象发生，但解多次黄稀便，有异味伴血凝块、量不多，因该患儿肠黏膜充血炎症，可见糜烂和溃疡，肠黏膜薄弱易发生出血，故粪便中含有血凝块考虑与患儿肠粘膜坏死出血有关，加用止血药，输注白蛋白、静脉丙球等予支持治疗，留取标本送粪常规、粪培养，大便轮状病毒、艰难梭菌检测。移植后第一天起加用培菲康2 g，米雅2 g，两者均为活菌制剂，培菲康含长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌活菌数不低于1.0×107 CFU/g，米雅含酪酸梭菌活菌数不低于1.0×107 CFU/g，用于肠道菌群失调引起的腹泻和腹张，但应避免与抗生素同服，溶解水温不宜超过40℃，考虑粪菌的特殊性，故停用抗生素，仅使用伏立康唑抗真菌治疗，同时予思密达3 g胃管内用药止泻治疗，禁食3天，静脉营养支持治疗。

2.2.2 粪菌移植后营养支持

粪菌移植后第四天起给予蔼尔舒奶幽门后喂养，选用蔼尔舒奶因为它是100%完全水解蛋白配方，致敏性大大降低，适用于因食物不耐受导致的严重腹泻，特有DHA和GLA，不含乳糖和蔗糖，可减少高渗性腹泻的危险，合适的亚油酸和a-亚麻酸比例可使因过敏导致的炎症反应减低，更有利于蛋白质、脂肪的吸收。患儿起始量5 ml/h，24 h持续喂养，喂养过程中注意温度、速度，密切观察患儿消化道症状，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等情况。因长期腹泻易造成肠道水、电解质大量丢失，引起电解质紊乱，移植后第5天予温水冲服ORS口服液250 mL、62.5mL、每6小时1次，口服补充电解质，移植后1周蔼尔舒奶逐渐加量至6 ml/h，24 h持续喂养，同时调整静脉高营养量，减少脂肪乳剂量，监测肝肾功能、电解质、甘油三脂、总胆、直胆、总胆固醇及前白蛋白。

2.2.3 生命体征观察

使用心电监护仪严密观察生命体征变化，在行粪菌移植过程中需保持患儿安静，操作过程中使用咪达唑仑镇静，但使用咪达唑仑易导致呼吸抑制、血压下降等不良反应，因此在FMT过程中密切监测患儿生命体征变化，注意患儿体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察四肢末梢循环，全身皮肤有无花纹，注意患儿意识情况、面色，操作过程中给予低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅，氧饱和度维持在93%以上，继续保持患儿床头抬高45°，并取侧卧位，头侧向一侧，操作过程中注意动作轻柔，粪菌注射速度缓慢，避免因暴力操作损伤肠黏膜、肠壁引起大出血，造成失血性休克的发生。每小时记录患儿生命体征变化，出入液量情况，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等情况，注意大便的颜色、量、性状及气味等。

2.2.4 并发症护理

2.2.4.1 发热

曾有报道粪菌移植在克罗恩病治疗中出现发热等症状[10]。该患儿移植后有发热，体温最高达38.9℃，予温水擦浴、口服美林等降温措施对症处理。

2.2.4.2 腹泻

患儿粪菌移植后大便次数仍多，9～15次/d，黄色稀便，予观察患儿大便色、质、量，并留取大便标本送检。予培菲康、米雅口服改善肠道菌群。

2.2.4.3 红臀

患儿有肛门松弛现象，常可见粪汁从肛门口流出，对臀部皮肤损伤大，患儿出现红臀，表现为肛周、会阴部、腹股沟皮肤潮红、脱屑、糜烂，伴散在的针尖大小的红色丘疹或脓点，表面有分泌物。针对此情况，患儿取侧卧位，每次便后用温水清洗，轻轻擦拭干净患儿臀部，皮肤破溃处先予百多邦软膏外涂，再撒上溃疡粉，最后喷3M液体敷料，人为对皮肤造成保护膜，同时将患儿尿布敞开，患儿臀部暴露保持局部干燥。每班评估患儿皮肤情况，准确记录患儿皮肤情况，大便的颜色、量、性状。勤翻身，患儿保持侧卧位，避免仰卧位臀部皮肤受压出现压疮，加重患儿病情。

2.3 第二次粪菌移植

经精心护理10天后患儿红臀好转，但患儿大便次数仍多，且有发热表现，不排除感染可能，同时也不能排除第一次粪菌移植失败的可能。南京医科大学第二附属医院消化医学中心张发明的《粪菌移植的概念、历史、现状和未来》一文中提出，对非分型诊断的复发性难辨梭状芽胞杆菌感染，系统性综述研究显示，经结肠镜移植的治愈率（93.2%）并不比与经鼻胃管输入（85.3%）高[11]。样本量最大的研究[4]显示，一次治疗可达91%，再次移植之后，总体治愈率则达98%，平均随访17个月，腹泻、腹痛、乏力的症状有效治疗率（消失或改善）分别为99%、92.9%、93.2%。故在积极抗感染治疗的同时准备进行第二次粪菌移植治疗。

按第一次粪菌移植的准备对患儿进行第二次移植，这次移植前将鼻空肠管深度调整至80 cm处，使用南京医科大学第二附属医院粪菌库移植前5天（2015年11月5日）收集的粪便，经鼻空肠管再次进行粪菌移植，严密观察生命体征变化，观察患儿腹部情况及体征，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等情况，注意大便的颜色、量、性状及气味等，患儿解绿色糊状大便，偶见血凝块，大便次数仍多8～14次/d，且有恶心、呕吐现象，呕吐物为黄色样液体，患儿体温有波动，反复调整肠道营养液的选择，加用止泻药物，但患儿出现水电解质紊乱现象，伴感染加重、血液动力学不稳定，于11月24日行气管插管、机械辅助通气，予积极抗感染；禁食、静脉营养支持；改善内环境；稳定循环等治疗措施，但患儿大便次数多，有恶心呕吐情况，伴有全身浮肿，总体情况差。2015年12月3日家属考虑经济原因且两次粪菌移植效果不佳患儿出院。

3 讨 论

患儿因“反复发热伴皮疹3个月”入住我科。入院诊断“脓毒症、伪膜性胃肠炎、支气管肺炎、渗出性多形红斑、脑炎恢复期、营养不良”。经抗感染、抗真菌、抗凝、护胃、止吐、止泻、营养支持、粪菌移植等积极治疗，但患儿仍有咳嗽、反复腹泻、呕吐、发热表现，粪菌移植效果不佳。对此我们进行了分析。

3.1 粪菌选择

虽然这次使用了南京医科大学第二附属医院粪菌库的粪菌。但国内可选用的粪菌库很少，供体的适配度没有更多的筛选。粪菌在提炼、制备、储存、运输、复温等条件是否符合规定？

3.2 途经选择

虽然用于粪菌移植的途径很多，有灌肠、鼻胃管、十二指肠、空肠、结肠镜等，结肠镜的效果最佳，结肠镜途径能直视病灶，将粪菌注入到全结肠病变的任何部位或有针对性地重点注入至病变严重部位，效果较确切，但结肠镜检查本身对结肠也会带来一定的损伤，频繁操作有导致肠穿孔等并发症的危险。考虑到患儿为3岁的孩童，长期腹泻，营养不良，肠壁薄易穿孔，没有使用结肠镜途经进行点对点的粪菌移植，有可能造成肠道内粪菌种植量减少，引起效果不佳。

3.3 次数选择

迄今，全世界已有数千例患者接受粪菌移植治疗，主要在澳、北美和欧洲的少数医院和诊所实施，2012年7月，BRANDT等[4]的多中心研究报道，粪菌移植治疗难辨梭形芽孢杆菌感染总的治愈率高达98%，其中，91%的患者通过一次移植即治愈。但国内开展粪菌移植起步晚，儿童更晚且数量少，有的也只是个案报到，经验少。仅有少数报到提出如果一次效果不佳可给予多次移植，但到底是几次？效果如何没有办法去比较。

3.4 移植后的治疗和护理

对于时机的选择，移植次数的多少，移植粪菌的总量，时间间隔，饮食干预，移植后的用药等都没有统一意见。

综上所述，都有可能是导致此次粪菌移植失败的原因，粪菌移植虽然为临床提示了非常好的应用前景，但是也有失败的风险，存在的问题相当多，尤其是小儿，粪菌移植开展的少，很多临床问题有待解决，包括对患儿病情的把握、途经的选择、供体受体选择、方案标准化、长期安全性等。尽管临床医生对粪菌移植技术越来越注释，但粪菌移植是否有效？能否保障安全？是否会导致细菌的变异？是否会引起继发性疾病？粪菌移植后的护理规范都是值得我们思考的。

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