颈部坏死性筋膜炎伴纵隔炎的围手术期护理体会

盛 洁，张菊华*

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213003）

坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis,NF）是一种少见的、暴发性、致死性的软组织感染。以深浅筋膜坏死及皮下组织坏死为其主要特征[1]。临床上多见于腹部、会阴、四肢，发生于头颈部者较少见。颈部及牙源性感染引起的急性纵膈感染又称下行性坏死性纵隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM），DNM可导致纵膈内广泛蜂窝织炎，脓肿形成，甚至并发脓毒血症，起病急，发展快[2]，易并发中毒性休克。除及时的诊断和治疗，规范化的护理亦同样重要。我院2014～2016年期间，共收治CNF伴DNM患者5例，本文将治疗期间的护理体会总结汇报如下。

1 一般资料

选取2014年～2016年我院收治的颈部坏死性筋膜炎伴纵隔炎患者5例作为研究对象，其中，女2例，男3例，年龄50～83岁，平均年龄64.8岁。其中牙源性感染4例，腺源性感染1例。从发病至来我院就诊3～11天不等，就诊时病情均未得到控制。5例患者均出现颈部广泛肿胀症状，其中4例患者伴有不同程度的锁骨区、胸骨区肿胀，皮下捻发音明显。其中2例患者有糖尿病病史，血糖均控制不佳。3例患者均出现不同程度吞咽及呼吸不适的症状。其中1例患者治疗期间并发Lemierre综合征（Lemierre syndrone，LS），5例患者采用全身治疗与局部治疗相结合，多学科、多手段进行抢救及治疗。

2 结 果

5例患者均行颈部及肺部CT检查，均表现为沿颈部筋膜板的气体形成，部分区域可见脓腔，皮下脂肪、颈筋膜和肌肉增厚，边缘模糊。锁骨区、胸骨区及纵膈内见不同程度的积气、积液。并发Lemierre综合征的患者，除以上CT表现外，还表现为右颈内静脉栓塞，双下肺动脉栓塞。5例患者均行颈部广泛切开引流术，术后反复剪去坏死筋膜组织，反复换药，予抗感染及全身对症支持治疗。并发Lemierre综合征患者痊愈，其余4例患者病情进行性加重，其中2例在全麻纵膈镜下行纵膈探查引流术，术后痊愈。2例患者因并发脓毒血症和多器官功能衰竭死亡。

3 护理

3.1 术前护理

本病起病急、发展迅猛，一旦确诊应立即做好术前准备。

3.1.1 术前准备：除协助完成术前相关检查，指导患者术前常规8 h禁食，6 h禁饮，完善术前备皮、协助更换手术衣裤外，糖尿病患者术前还应督促严格控制血糖，防止术后伤口愈合延迟及发生感染。餐前血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L为佳[3]。此外还应每日监测血糖、尿糖，及时汇报医生以便调整胰岛素用量。

3.1.2 疼痛评估：CNF患者早期均伴有剧烈疼痛，应密切观察患者疼痛变化，及时评估。如疼痛突然减轻，可能是局部神经已受损或产生坏疽的预兆，应立即汇报医生，以便及时手术治疗。对于疼痛剧烈的患者，可遵医嘱给予相应的止痛药物，以缓解机体及精神的压力，预防疼痛性休克的发生。

3.1.3 心理护理：患者病情危重、疼痛剧烈，且随时有生命危险。患者及其家属心理压力较大，均伴有焦虑、恐惧心理。护理人员应加强沟通与交流，告知其手术的重要性，使其对自身病情、手术方式及后续治疗有全面的了解与认识，减轻其负面情绪，提高其治疗的依从性。

3.2 术后护理

3.2.1 用药护理。术后规范、大量、全程使用抗生素是治疗成功的关键。本科室在疾病的不同时期，收集细菌培养的标本，根据细菌培养和药敏试验结果，选择有效的抗生素。护理除了正确及时执行抗生素治疗计划外，还应有意识地保护静脉，采用CVC或浅静脉留置针，并做好CVC或浅静脉留置针维护。对于糖尿病患者，术后应指导患者正确使用胰岛素或降糖药物，熟悉低血糖的相关症状及防治措施。遵医嘱严密监测血糖，分析患者血糖变化，制定规范合理的护理监控方案。以便及时汇报医生，调整胰岛素用量。

3.2.2 伤口护理。伤口换药对于术后的切口愈合有着至关重要的作用。护理人员应妥善固定伤口引流管并保持通畅，注意观察局部皮肤的变化，及时记录伤口引流液的颜色、形状及量。术后早期切口坏死组织呈灰白色，渗液较多，每日需进行伤口换药1～2次，使用0.1%碘伏、双氧水及环丙沙星反复冲洗术腔。因切口创面大，换药时间长，患者疼痛较明显。护理人员应协助医生给予适量的镇痛药物，注意动作轻柔，配合默契。

4 讨 论

CNF多发生与牙源性感染或拔牙后、扁桃体及咽部脓肿。其早期常无明显呼吸不适症状，仅出现颈部弥漫性肿胀，常易被误诊为一般软组织感染，护理人员应深刻认识及学习该疾病的早期症状及危险因素，掌握全面的专科知识和相关学科知识，做好应急护理，配合医生早期清创，做好术前术后护理，术后密切观察创面的愈合情况，预防交叉感染，加强出院指导。全面的评估，严格按照计划实施护理，可预防或减少并发症的发生。

[1]Green RJ,Dafoe DC,Raffin TChest,1996,110(1):219-229.

[2]赵雅铭.29例颈部坏死性筋膜炎临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,13(7):490-492.

[3]高艳红,张利岩,张新国,等.2型糖尿病行胃旁路手术患者的护理[J].护理学杂志,2007,22(16):32-33.