小儿重度桡骨颈骨折行经皮撬拨复位疗效观察

汪元成， 熊 文， 郭孝军

(湖北省天门市第一人民医院骨科， 湖北 天门 413700)

小儿重度桡骨颈骨折行经皮撬拨复位疗效观察

汪元成， 熊 文， 郭孝军

(湖北省天门市第一人民医院骨科， 湖北 天门 413700)

目的：观察经皮撬拨复位治疗小儿重度桡骨颈骨折的临床疗效。方法：将2012年8月至2015年8月我院骨科收治的52例O'BrienⅡ、Ⅲ型桡骨颈骨折患儿，按照完全随机的原则将其均分为观察组和对照组。观察组给予经皮撬拨复位法，对照组给予切开复位法。观察两组患者手术的一般情况，骨折愈合情况、骨折愈合时间，肘关节功能变化情况及术后并发症发生情况。结果：两组患者的术中出血量、住院时间之间的差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的手术时间及术后骨折愈合时间均明显短于对照组(P<0.05)，观察组术后三个月骨折愈合优良率(73.08%)、术后半年的MEPS评分优良率(80.78%)均显著高于对照组(53.85%、61.54%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症总发生率为11.53%，显著低于对照组26.92%(P<0.05)。结论：经皮克氏针撬拨复位治疗儿童重度桡骨颈骨折简便、安全、微创、有效、并发症少，是一种理想的治疗方法，值得临床上推广。

小 儿; 桡骨颈骨折; 经皮撬拨复位

桡骨骨折是骨科常见的疾病之一，根据桡骨的解剖结构分型，分为桡骨远端骨折和桡骨头骨折；桡骨颈骨折较少见，常与桡骨头骨折并发，但在儿童时期，桡骨颈骨折的发病率较高，约占儿童肘关节骨折的5%～10%[1]。儿童桡骨颈骨折多发生在4～14岁的儿童，主要是由于传导暴力所致，主要临床表现为肘关节处肿胀疼痛，肘关节功能障碍，尤其是旋转功能受限[2]。儿童桡骨颈骨折按照O'Brien分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，临床上对于I型的患者主要采用手法复位外固定进行治疗，而Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折的患者多属于重度骨折，因患者桡骨头趋于外下方呈现出各种程度倾斜角，其中对桡骨颈外侧缘施加的冲击力最大，一般会出现一定嵌插现象，甚者出现桡骨颈粉碎，因此需采用手术方法治疗[3]。法国Métaizeau 医生第一次采取由桡骨远干骺端设置克氏针复位固定患者桡骨颈骨折的手术疗法，同时取得了显著疗效[4]，人们将其认定为手术治疗严重移位桡骨颈骨折临床金标准[5]。可是若为断端严重嵌插以及粉碎性骨折等难治桡骨颈骨折的患者，开放复位尽管能够解剖复位，而手术后很容易出现尺桡骨近端骨性相互连接、缺血性坏死或者异位骨化等并发症，同时对患肢功能产生巨大影响[6]；为了进一步探究治疗小儿重度桡骨颈骨折的方法，提高患者的预后，本研究将52例O'BrienⅡ、Ⅲ型桡骨颈骨折患儿纳入研究，观察经皮撬拨复位治疗小儿重度桡骨颈骨折所产生的疗效。笔者现将相关研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2012年8月至2015年8月我院骨科收治的Ⅱ、Ⅲ型桡骨颈骨折患儿52例，按照完全随机的原则将其均分为观察组和对照组。观察组：26例，其中男性15例，女性11例，年龄4～13岁，平均年龄(7.8±1.9)岁；左侧12例，右侧14例；伤后至手术时间1～5d，平均(3.6±1.2)d；致伤原因：跌倒伤17例，高处坠落伤9例；按照O'Brien分型，Ⅱ型成角30～60度14例，Ⅲ型成角超过60度，并完全移位12例。对照组：26例，其中男性16例，女性10例，年龄4～14岁，平均年龄(6.8±2.1)岁；左侧11例，右侧15例；伤后至手术时间1～7d，平均(4.1±0.8)d；致伤原因：跌倒伤19例，高处坠落伤7例；按照O'Brien分型，Ⅱ型成角30～60度13例，Ⅲ型成角超过60度，并完全移位13例。2组上述资料比较不具显著差异(P>0.05)。所有入选患者的年龄均不超过14岁；经X线片检查确诊为桡骨颈骨折，并且按照O'Brien分型均属于Ⅱ、Ⅲ型桡骨颈骨折；所有患者均为单纯桡骨颈骨折，不合并肘关节脱位、尺桡骨骨折、桡神经及周围血管损伤等；所有检查及治疗过程均在我院骨科完成；有完整的病历资料及随访记录；排除伴有严重的心、脑、肾等原发性疾病的患者。

1.2 研究方法:观察组：实施闭合复位法：完成经皮撬拨复位操作后使用弹性髓内钉予以固定的治疗措施。具体手术方法如下：①术前：先仔细阅读X线片，分析骨折移位情况。根据患者X线片结果选取合适的弹性髓内钉，术前30min预防性应用抗生素1次。②复位：采用臂丛神经阻滞麻醉(或全麻)后，嘱患儿取仰卧位，患肢外展置于侧台上，常规消毒，铺无菌巾，保持患臂处于外展位，并将其置于已备好C臂X线机相应接收器上；再于桡骨远端桡背侧大约离骺板1～2里面位置作1cm左右纵切口。进行开孔操作时，需要让开孔器位置与桡骨皮质垂直，调整其斜向近端，确保和桡骨长轴间呈30～45度角，从而扩大进钉骨孔；在手柄上设置弹性髓内钉，并且插入骨孔到达髓腔，处于C臂X线机监视环境中，经皮斜上插入克氏针，到已移位桡骨头外侧相应骨骺下方。操作人员确定克氏针到达桡骨头后，需要顶起克氏针，这样其就可以插入到达骨折断端间隙，同时肘内翻不断扩大肱桡关节桡侧所存在的间隙；将远端骨折面当做杠杆支点，并将桡骨头外侧皮质当做受力点，逐渐向上撬拨，以此对成角与向侧方移位进行调整。③固定：获得理想复位效果后，需要让克氏针始终维持复位状态，并且继续推入相应弹性髓内钉，完成弹性固定过程。如果患者骨折没有彻底复位，需要继续以轻微旋转髓内钉方式调整剩余成角与向侧方移位。直到固定结果理想后剪断钉尾，并将0.5cm留在骨皮质外部，方便拔除；最后缝合切口，术毕。④术后处理：选择常规抗生素进行处理1次；等到麻醉解除后康复锻炼各关节；嘱患者屈肘垂直中立位，并将前臂旋后位采用石膏托固定，大约3～4周后撤销外固定，开展肘关节屈功能康复锻炼。

对照组：实施切开复位法。具体手术方法如下：①麻醉：予以全麻方法；②复位：指导患儿处于平卧位，然后于其肘肌处与尺侧腕长伸肌处行手术切口，进行切开操作时需要保护桡神经，暴露肱骨远端和桡骨小头，清除血肿，尺偏屈肘位复位，将分离的桡骨头拨正，屈肘90度，获得理想复位效果后，需从桡侧前上方放进2枚1.5毫米克氏针，并将针尾弯钩后置于皮外，再缝合关节囊以及环状韧带，最后缝合手术切口。③术后：结束手术后，患者需屈肘90度，保持前臂中立位，再以管形石膏进行外固定，20d后去除克氏针及石膏后，逐渐行肘关节功能锻炼。

1.3 观察指标:①观察52例患者手术基本情况(包括手术时间、出血量以及住院时间)。②观察两组术后骨折愈合情况、骨折愈合时间：骨折愈合时间以骨折达到骨科愈合标准为准。术后3个月拍摄X线片，观察患者骨折愈合情况，参照Metaizeau复位标准进行评价[7]：优为患者活动没有受限；良为患者屈伸或者是旋前或者旋后受限不到20度；可为患者屈伸或者是旋前旋后受限处于20～40度范围内；差为患者屈伸或者是旋前旋后受限超过40度。优良率=(优+良)/总例数。③观察两组患者肘关节功能变化情况：按Mayo肘关节功能评分标准(Mayo elbow performance score, MEPS)对患者进行评估[8]：其中疼痛为45分，活动能力为25分，屈伸幅度为20分以及10分的关节稳定性；优>90分，良为75～89分，可为60 ～74分， 差<60分。术后半年对患者随访时进行MEPS评分。④观察两组患者术后并发症发生情况：通过术后X线进行评估，术后并发症包括：桡骨小头坏死、肘腕骨关节炎、异位骨化、深部感染等。

2 结 果

2.1 两组手术基本情况比较：见表1。两组患者的术中出血量、住院时间之间的差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的手术时间(21.38±1.82)min明显短于对照组(34.19±2.56)min。见表1。

表1 两组手术基本情况比较(±s)

2.2 两组患者骨折愈合时间与术后骨折愈合效果比较：见表2。观察组骨折愈合时间(42.13±2.15)d明显短于对照组(45.68±2.49)d(P<0.05)，观察组术后三个月骨折愈合优良率73.08%明显高于对照组53.85%(P<0.05)。

表2 两组骨折愈合时间与术后骨折愈合效果比较比较

2.3 观察两组患者肘关节功能变化情况：见表3。术后半年观察组患者的MEPS评分优良率(80.78%)显著高于对照组61.54%(P<0.05)。

表3 两组患者肘关节功能评分比较(±s)

2.4 观察两组患者术后并发症发生情况：观察组出现桡骨小头坏死0例、肘腕骨关节炎1例、异位骨化1例、深部感染1例，对照组出现桡骨小头坏死2例、肘腕骨关节炎1例、异位骨化1例、深部感染3例，观察组不良并发症总发生率为11.53%，明显小于对照组26.92%(P<0.05)。见图1。

图1

3 讨 论

儿童桡骨颈骨折是儿童常见的肘部骨折，多由间接暴力引起，损伤程度与肘关节受损时的体位有关。桡骨颈骨折的原因及生物力学原理如下：患儿跌倒时一般手掌撑地，并且肘关节、腕背伸以及前臂旋前自然呈伸直位，所产生的暴力会顺着前臂桡侧逐渐往上传导，并在提携角影响下导致肘部需承受外翻应力，同时桡骨头遭到肱骨小头撞击使得桡骨颈骨折或出现桡骨头骨骺分离现象，最终桡骨颈外侧缘因为冲击力作用，常出现嵌插问题。当患者肘关节因为外翻位影响受损时，能引起肘关节副韧带遭受损伤，并且肱骨内上髁产生骨折；如果肘关节受损，就会引起尺骨鹰嘴以及尺骨近段骨折。对于儿童桡骨颈骨折而言，其为肘关节里面的骨骺损伤，由于桡骨颈骨折之后，桡骨头一般会产生各种程度倾斜移位，导致肱桡关节脱位，伤害到肘关节附近组织，降低肘关节所具稳定性，严重影响儿童肘关节的功能及发育；因此要求尽早解剖复位，达到骨折塑形目的，促进肘关节或者前臂运动功能快速恢复正常。

临床上一般以切开复位内固定手段实现解剖复位，虽然效果良好，但是手术并发症较多；此外，对于重度桡骨颈骨折而言，因为桡骨头已经完全移位，就算予以联合手法复位，也不能让髓内钉钉尖顺利到达骨折近端髓腔同时钩住移位发生的桡骨小头，不能完成骨折复位过程；即便强行复位后，术后易发生骨折再次移位，严重影响治疗效果；有的患儿可出现骺早闭、异位骨化或者缺血性坏死等术后并发症。早在1982年就有学者报道了经皮撬拨复位技术治疗儿童桡骨颈骨折，简便、有效、安全性高。经皮撬拨复位法属于闭合复位法，它与传统的切开复位法相比，存在一定的优势：①切开复位中骨折过程中，复位与固定操作尽管均处于直视条件下开展，可是手术操作可以对桡骨头骺附近骨膜与血供造成影响，极易伤害到肘关节附近韧带或者关节囊等相应组织以及桡神经深支。而经皮撬拨复位可以纠正一些成角畸形，再以弹性髓内针对患者桡骨颈骨折进行闭合复位固定；不仅对桡骨头附近骨膜以及韧带完整比较有利获得维持复位效果，同时可降低对桡骨头骺附近血供的影响，避免发生医源性损伤。②切开复位术后很容易出现瘢痕粘连、骨折延迟愈合或者不愈合、关节内以及外部异常钙化等各种并发症；并且克氏针斜行固定可对肘关节早期功能康复锻炼产生影响，过早拔除能增加骨折再移位风险。经皮撬拨复位术中首先通过克氏针牢靠固定不稳定型骨折，降低术后再移位现象发生率，并且减少外固定制动时间，可以进行早期功能锻炼，对患者术后肘关节功能顺利康复较为有利。

本研究分别采用经皮撬拨复位法与开放复位法治疗小儿重度桡骨颈骨折，结果发现观察组的手术时间、骨折愈合时间显著少于对照组；观察组术后三个月骨折愈合优良率(73.08%)、术后半年的MEPS评分优良率(80.78%)均显著高于对照组(53.85%、61.54%)；观察组术后并发症总发生率(11.53%)显著低于对照组(26.92%)。由此可见，经皮克氏针撬拨复位治疗儿童重度桡骨颈骨折简便、安全、微创、有效、并发症少，是一种理想的治疗方法，值得临床上推广。

[1] 谢志勇,谭为,李旭.儿童桡骨颈骨折的治疗策略及研究进展[J].中国矫形外科杂志,2015,8(10):912～916.

[2] Falciglia F,Giordano M,Aulisa AG,et al.Radial neck fractures in children:results when open reduction is indicated[J].Pediatr Orthop,2014,34(8):756～762.

[3] 谭新欢,杨茂清,毕宏政,等.经皮撬拨复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折[J].中医正骨,2014,7(3):56～57.

[4] Metaizeau JP,Prevot J,Schmitt M.Reduction and fixation of fractures of the neck of the radious be centro-medullary pinning.Original technic[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1980,66(1):47～49.

[5] 李炳钻,宫伟,王建嗣,等.经皮撬拨复位弹性髓内针固定治疗儿童桡骨颈骨折.中国中西医结合学会.第三届全国中西医结合骨科微创学术交流会论文汇编[J].中国中西医结合学会:,2013:2.

[6] Al-Aubaidi Z,Pedersen NW,Nielsen KD.Radial neck fractures in children treated with the centromedullary Metaizeau technique[J].Injury,2012,43(3):301～305.

[7] 王孝辉.经皮撬拨复位固定、切开复位固定及弹性髓内钉间接固定治疗儿童严重移位桡骨颈骨折的疗效比较[J].中国骨与关节外科,2012,5(6):501～504.

[8] 姚陆丰.三种不同内固定方式治疗儿童桡骨颈骨折疗效分析[J].浙江大学,2013.

湖北省科技厅科技计划项目，(编号：201207241)

1006-6233(2017)02-0320-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.046