调动医务人员积极性的目标升级和路径转型

王政乂，付雪梅*，赵 云

（1昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650000；2右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西 百色 533000）

调动医务人员积极性的目标升级和路径转型

王政乂1，付雪梅1*，赵 云2

（1昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650000；2右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西 百色 533000）

维护公立医院公益性和调动医务人员积极性是我国公立医院改革的两大支点。调动医务人员积极性是公立医院改革的重要内容，文章探讨了调动医务人员积极性的目标和路径，并提出了调动医务人员积极性的目标升级和路径转型的政策建议，为当前我国的公立医院改革提供理论参考

公立医院；医务人员；积极性；目标升级；路径转型

公立医院改革和城市公立医院改革政策均要求在“维护公立医院公益性”的同时“调动医务人员”。调动医务人员积极性是公立医院改革的根本目标之一。调动医务人员积极性必须搞清楚两个基本问题，一是为何调动医务人员积极性？即调动医务人员积极性的目标问题。二如何调动医务人员积极性？即调动医务人员积极性的路径问题。目前，人们调动医务人员积极性的目标认识“较浅”，迫切需要升级；人们调动医务人员积极性的路径认识较“偏”，迫切需要转型。

1 调动医务人员积极性的目标升级

扩大服务、医治疾病、维护健康是调动医务人员积极性的三大目标。调动医务人员积极性是调动医务人员扩大服务的积极性，还是调动医务人员医治疾病的积极性，还是调动医务人员维护健康的积极性？这是调动医务人员积极性首先需要解决的重要问题。目标决定内容，即“为何”调动医务人员积极性决定调动医务人员“什么”积极性。

1.1 初级目标：扩大医疗

扩大医疗是调动医务人员积极性的初级目标。在扩大医疗的目标指导下，调动医务人员积极性存在两层含义：医疗服务提供数量越多，意味着医务人员的积极性越高；医疗服务提供数量越少，意味着医务人员的积极性越低。因此，在扩大医疗的目标指导下，医务人员的积极性以医疗服务的数量为衡量标准。

1.2 中级目标：医治疾病

医治疾病是调动医务人员积极性的中级目标。在医治疾病的目标指导下，调动医务人员积极性存在两层含义：疾病治愈数量越多，则意味着医务人员的积极性越高；疾病治愈数量越少，则意味着医务人员的积极性越低。因此，在医治疾病的目标指导下，医务人员的积极性以医疗服务的质量为衡量标准。

相对于扩大医疗目标指导下医疗服务的数量标准，医治疾病目标指导下医疗服务的质量标准要优越得多。这是因为，医务人员向人民群众提供医疗服务只是一种手段，其主要目标是为人民群众医治疾病。将提供医疗服务作为一种目标，其实是一种典型的本末倒置，即手段目标化，最终结果必然是医务人员为提高医疗服务数量而对广大患者诱导需求和过度医疗。诱导需求和过度医疗，不仅会浪费医疗资源，而且会推高医疗费用；前者会导致“看病难”的问题，后者会导致“看病贵”的问题。另外，值得注意的是，医疗服务不仅是“治病”的方法，同样是致“治病”的根源。改革开放以后，我国公立医院在设计激励制度的过程中其实就是以医疗服务的提供数量为目标，结果引发系列弊端。因此，在公立医院改革过程调动医务人员的积极性，不应该是调动医务人员提供医疗服务的积极性，而应该是调动医务人员医治疾病的积极性。换而言之，调动医务人员的积极性必须纠正“手段目标化”的错误倾向。当然，从更深层次讲，医治疾病是调动医务人员积极性的直接目标，却同样不是调动医务人员积极性的根本目标，调动医务人员积极性的根本目标是维护广大群众的身心健康。

1.3 高级目标：维护健康

在维护健康的根本目标指导下，调动医务人员积极性其实是调动医务人员的维护群众健康的积极性。维护健康比扩大服务的层次更高。扩大医疗服务的目标“病有所医”，即人人享有基本医疗卫生服务；而维护健康的目标是“无病可医”，即人人没有接受医疗卫生服务的需求。维护健康要比医治疾病的内容更广，医治疾病是维护健康的主要途径，但绝对不是维护健康根本途径。维护人民健康的根本途径是疾病预防，主要途径是疾病治疗，保障途径是疾病康复。因此，以维护健康为目标指导下的医务人员积极性与以医治疾病为目标指导下的医务人员积极性，在内容、层次、效果方面存在较大差异。从内容方面看，在维护健康的目标指导下，调动医务人员积极性绝对不是简单地提供服务，也不是简单低医治疾病，而是预防、治疗、康复的“一条龙”服务过程；从层次方面看，在维护健康的目标指导下，调动医务人员积极性不是为了人人享有基本医疗，而是为了人人享有身心健康。从效果方面看，在维护健康的目标指导下，调动医务人员积极性是从控制医疗需求的角度解决问题，具有“以患为本”的特征，可以解决广大群众的看病难和看病贵问题；在维护健康和医治疾病的目标指导下，调动医务人员的积极性是从扩大医疗供给角度解决问题，可能医疗服务供给的数量越来越多、层次越来越高，但是所需治疗疾病的数量也越来越多、难度也越来越高，最终形成“病”与“治”的悖论格局和恶性循环。

综上分析，公立医院改革过程中调动医务人员积极性的首要问题是转变目标定位，即首先将扩大医疗的目标定位“升级”为医治疾病的目标定位，然后将医治疾病的目标定位“转型”为维护健康的目标定位。

2 医务人员积极性的路径转型

2.1 从文化调动到经济调动

对医务人员积极性的调动从文化调动到经济调动的过程，以建国后到改革开放历史阶段的公立医院为例。在这个阶段，国家将医务人员定性为心存牺牲精神并以救死扶伤为责任的道德人，所以，用经济手段激发医务人员为人民服务的热情和行动是对被视为是对道德人的人格侮辱。要激发医务人员救死扶伤的积极性关键是要唤醒医务人员的奉献精神和培养医务人员的医德医风。从历史形势的角度看，对医务人员的道德人定性和精神激励机制是在我国新中国建立后物质条件非常紧张和意识形态强烈控制下形势下的必然选择，因为在医疗资源增量极度短缺的条件下要解决人民群众医疗服务需求日益扩大问题，在短时间内难以通过扩大增量的方式解决（扩大医生数量），而只能通过盘活存量的方式来解决（激发医生动力）。从历史效果的角度看，对医务人员的道德人定性和精神激励机制对调动医务人员积极性从而扩大医疗卫生服务供给确实发挥了极其重要的作用，但是随着经济社会条件的变化，道德激励的作用呈现递减的趋势并进而导致了人民群众的看病难问题。改革开放后，为了调动医务人员的积极性，公立医院在继续强化精神激励的基础上开始构建物质激励的制度安排，而且将物质激励替代精神激励升格为主导方式，物质激励制度大大的调动了医务人员提供医疗服务的积极性，有效缓解了人民群众的看病难难题。

2.2 从服务供给到疾病医治

对调动医务人员的积极性目标导向从提供服务导向疾病医治导向转变，以当前的公立医院改革为典型。改革开放以前，我国公立医院调动医务人员积极性的主要方式是精神激励路径，难以可持续发展。改革开放以后，公立医院调动医务人员积极性的主要方式是物质激励路径，物质激励大大调动了医务人员积极性，并在一定程度上缓解了人民群众的看病难问题，但是同时引发了人民群众的看病贵难题，因为通过物质激励激发的积极性是提供医疗服务的积极性，即提供医疗服务越多，医务人员获得的物质奖励就越多；提供医疗服务越少，医务人员获得的物质奖励就越少，结果导致了医务人员的诱导需求和过度医疗。所以，新时期提高医务人员积极性要改变提供医疗服务价值导向，并将其转化为医治疾病的价值导向。在医治疾病的价值导向下医务人员要获得较高的工资收入必须治愈疾病并让患者满意，而不是提供越多的医疗服务便会获得越高的工资收入，不管这种医疗服务是否对患者有治疗效果，甚至不管这种医疗服务是否对患者造成不良后果。在医治疾病的价值导向下为了治愈疾病并让患者满意，必然以良好的服务态度对待患者，并以专业的职业精神对待疾病，不开对患者没有疗效的药物，不不开对患者有负作用的药物，不开对患者造成超重经济负担的处方，结果适宜技术和基本药物变会成为医务人员治疗疾病的首选。

2.3 疾病医治到健康促进

调动医务人员的积极性目标导向从疾病医治为导向转变为以健康促进为导向。如果说我国改革开放后调动医务人员积极性是以扩大医疗服务的供给为目标导向，则进入21世纪以来调动医务人员积极性应该以健康促进为目标导向。在以健康促进为目标导向下，调动医务人员的积极性不是简单地扩大医疗卫生服务数量，也不再是单纯地提高疾病治疗效率，而是对疾病进行包括预防、治疗、康复在内的全程化监理，对健康进行包括遗传、环境、生活方式、疾病防控在内的全方位管理。所以，在以健康促进为目标导向下衡量医务人员工作效率的价值标准和绩效指标将发生翻天覆地的变化。在以健康促进为目标导向下单位时间内患病率的高低是衡量医务人员的工作绩效的重要指标，患病率高意味着医务人员的工作绩效高，患病率低意味着医务人员的工作绩效低；次均医疗费用和人均医疗费用是高低是衡量医务人员的工作绩效的重要指标，次均医疗费用和人均医疗费高意味着医务人员的工作绩效低，次均医疗费用和人均医疗费低意味着医务人员的工作绩效高。所以，以健康促进来作为衡量医务人员积极性的价值标准具有非常重要的历史意义，2009年开始的新一轮医疗体制改革和2010年推进的公立医院改革试点其中内容之一便是将衡量医务人员积极性的衡量标准从扩大医疗服务转化和疾病医治向健康促进的转变。当然，第三个过程的历史转变才刚刚开始，其完全转型必然要经历一个长期的历史过程。转变过程中绝其牵涉的内容不仅仅是指标体系的简单变革，更是医学模式、价值理念、行为模式和制度安排的根本性变革。

[1] 李卫平,黄二丹.坚持公益性调动积极性—公立医院改革的两个关键点[J].卫生经济研究,2009,(5):5-7.

[2] 李 玲.要公益性,更要积极性—医改成功取决于两个环节[N].中国经营报,2009年4月20日第A10版

[3] 陈晓阳,杨同卫.论医生的双重角色及其激励相容[J].医学与哲学,2006,27(2):27-28.

R197

A

ISSN.2096-2479.2017.42.196.02

王政乂（1985-），女，云南人，临床护理质控员，主管护师，本科，研究方向：临床护理管理，医改医闹方向的研究。

付雪梅，（1981-）女，云南人，护师，大专，研究方向：护理管理

本文编辑：刘欣悦