根本原因分析法在降低手术患者静脉输液渗出率的应用与探讨

王 媛

（南京医科大学第一附属医院中心手术室，江苏 南京 210029）

根本原因分析法在降低手术患者静脉输液渗出率的应用与探讨

王 媛

（南京医科大学第一附属医院中心手术室，江苏 南京 210029）

目的 探讨利用根本原因分析法降低手术患者静脉输液渗出率的意义。方法 应用根本原因分析法对2016年1～6月发生的静脉输液渗出事件进行分析，讨论和查找根本原因，制定改进措施。结果 记录实施根本原因分析法前（2016年6月），静脉输液渗出发生率为0.17%，实施根本原因分析法后（2016年7～12月）静脉输液渗出发生率为0.02%，实施前、后静脉输液渗出发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 运用根本原因分析法能有效的降低手术患者输液渗出的发生，提高手术输液质量。

根本原因分析法；静脉输液渗出；改进措施

根本原因分析法（RCA）是一项结构化的问题处理方法，是一个系统化的问题处理过程，包括发现问题，根本原因分析前准备，寻找问题原因，以及制定问题预防措施和改进计划。静脉输液作为临床上应用最为广泛的治疗用药方式，是护理工作内容的重要组成部分。静脉输液的科学性和安全性，直接影响了护理工作质量和患者的满意度。护士在整个操作过程如何安全、有效、合理、科学的用药，对患者的治疗和安全起着至关重要的作用[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中心手术室共28间手术间，护士83名，日平均手术量约120台，99%的手术患者进行静脉输液因处于麻醉状态，无法沟通交流。加之术中体位摆放及静脉输液部位被遮盖，发生静脉输液渗出不易发现，会给手术患者造成严重后果。2016年1～6月手术患者静脉输液共计13373例次，发生静脉输液渗出事件23例。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA小组。小组成员8名，其中副主任护师2名，主管护师3名，护师3名，护士长任品管圈长。圈员详细记录事件发生经过，进行该事件相关资料的收集，作为后续分析的佐证。每一例不良事件发生应及时上报，相关人员应尽快收集资料，以免遗忘重要的细节，收集对象为手术室护士和手术患者，收集方法采用回顾性调查、汇报护士长后登记材料。RCA成员定期分析静脉输液渗出发生的原因，提出改进意见，制定改进措施，并监督实行。

1.2.2 分析手术室手术患者静脉输液渗出发生的原因。用鱼骨图和柏拉图的方式进行记录和分析手术室手术患者静脉输液渗出发生的原因，按照确认根本原因的方法查找根本原因。主要存在原因：（1）发生静脉输液渗出时上报不及时或者遗漏；（2）护理人员年资较低，经验不足，无菌技术操作不当；（3）患者本身自身血管条件差；（4）输液工具选择不当，如未选择合适的套管针，未选择合适的止血带，手术床的高低，静脉穿刺时未采用插手板等；（5）术中药物使用不当，如血管活性药物，麻醉药物的使用等；（6）发生渗出时不能及时有效的处理或无渗出标准处理流程；（7）手术室环境因素影响，如有噪音干扰操作，穿刺时照明情况等。

1.2.3 依照确认根本原因的方法，确定手术室手术患者静脉输液渗出的根本原因。（1）手术前、手术中及手术结束后观察不到位：评估输液渗出危险因素能力不够；患者因手术体位的改变导致导管滑脱；观察时机把握不准，麻醉诱导时和麻醉恢复时无人观察；加压输血输液时未观察；短时间内输入大量液体时未观察等。（2）穿刺部位选择不正确：穿刺部位多选择关节易活动处；同一血管反复穿刺；于上次穿刺点远端进行穿刺；PICC远端进行穿刺；穿刺部位局部皮肤水肿炎症或者已发生静脉炎等。（3）穿刺技术不熟练，年资较低护士对血管解剖不熟悉，一次性穿刺成功率较低，穿刺手法不正确，穿刺角度把握不准，选择穿刺血管与留置针型号不匹配，固定方法不正确造成留置针滑脱等。

1.2.4 制定并实施改进措施

1.2.4.1 制定手术室输液观察流程和输液渗出危险因素评估表：该对策主要针对根本原因中的观察不到位，主要改善对象为手术室护士。主要以查阅文献收集渗出危险因素，拟定评估表。该对策实施执行步骤：（1）分工查阅文献；（2）使用查检表分析数据，统计渗出发生的时间节点；（3）圈活动时讨论分析危险因素并计划评估表的制定及手术室静脉输液观察流程；（4）制定评估表及观察流程，将手术室输液观察流程列入标准。

1.2.4.2 制作手术室外周留置针操作图谱及示教光盘：该对策主要针对根本原因中的穿刺技术不熟练，如新护士一次性穿刺成功率低、穿刺手法及固定手法不正确、无菌操作执行不规范等。主要改善对象为规范化培训护士，通过导师示范以及在导师的指导下进行情景培训和护理系统上报每天静脉通路情况，以达到培训新护士导师静脉输液规范操作。该对策实施步骤：（1）科室组织培训静脉输液规范操作；（2）购进静脉输液穿刺模型，进行情景培训；（3）现场指导新护士操作，并督查全科静脉穿刺操作；（4）修改手术室外周留置针操作流程。该方法更直观容易接受，但是制作时间偏长，筹备时间久。

2 结 果

记录实施根本原因分析法前和实施后静脉输液渗出发生情况，实施前（2016年6月）手术患者静脉输液例次13373例，其中发生23例静脉输液渗出，静脉输液渗出发生率为0.17%，实施根本原因分析法后（2016年7月至2016年12月）手术患者输液例次13530例，发生静脉输液3例，静脉输液渗出发生率为0.02%。实施前、后静脉输液渗出发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 根本原因分析法在手术室不良事件的应用效果

RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面的管理，找出流程和系统中的风险和缺陷，从而完善管理及操作流程，使护士能正确做事，提高工作效率[2]，提高患者安全。Khorsandi等[3]对3142件手术不良事件进行分级，筛选47件进行RCA，其中针对12件制定改进措施，提高了临床实践，避免类似事件的发生。Chung等[4]发现RCA对改进手术后并发症效果不明显，但是单独或者结合使用对提高护理质量、降低风险是有效的。

3.2 根本原因分析法在手术室患者静脉输液渗出率的纠正中的积极作用

纠正手术室患者静脉输液渗出率是一个复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制及不可控制的环境因素等相关密切，根本原因分析法可对手术室患者静脉输液渗出形成的多种原因进行分析，从而达到以系统改善为目的，使护理人员能够更加深入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序以减少失误的发生。通过根本原因分析可以制定出切实可行的工作流程，不断提高护理安全质量[5]。

手术室患者静脉输液渗出是手术室护理工作中一项最常见的基础操作，手术室静脉输液渗出对患者产生极大危害，因此，进行降低手术室患者静脉输液渗出率极为必要。实施根本原因分析法，在安全管理上做到既处理好已发事件，又及时发现安全隐患，做到防患于未然[6]。小组成员采取头脑风暴法分析手术室患者静脉输液渗出整个系统和以往导管断裂事件全过程，从患者、家属、医护人员、材料、管理方面利用因果分析图识别输液渗出的风险因素，找出其根本原因涉及人为因素、设备因素、可控制及不可控制的环境因素等方面，针对原因制订并落实防范和改进措施。结果显示，根本原因分析法实施后手术室患者静脉输液渗出率得到纠正。根本原因分析法转变了护理管理者对手术室患者静脉输液渗出分析、处理的观念，是护理安全管理的有效方法，在降低手术室患者静脉输液渗出率建立不良事件根本原因分析。

4 结 语

手术室是医院重要的保障部门，是各种医疗资源密集的单位，被认为是降低成本最有潜力的部门，为提高患者和手术医生的满意度，手术室护理人员应提高护理意识，更新护理观念。通过运用根本原因分析法对输液渗出护理不良事件进行分析，有效地减少输液并发症的发生。同时转变护理管理者对护理不良事件分析处理的观念；增强了护理管理者的人际沟通技巧；增进护理管理人员与护士之间的相互理解与信任，以提高临床护理安全质量。

[1] 华 荪.静脉输液治疗护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:53-54．

[2] 刚 艺,陈伟菊.护理管理工作规范(第4版)[M].广州:广东科技出版社,2011:108.

[3] Khorsandi M, Skouras C, Beatson K, et al.Quality review of an adverse incident reportingsystem and root cause analysis of serious adversesurgical incidents in a teaching hospital of Scotland[J].Patient Saf Surg,2012,6(1):21.

[4] Chung KC,Kotsis SV. Complications in Surgery[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2012,129(6):1421-1427.

[5] 郑小伟,王 泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].中国护理管理,2009,9(6):66-68.

[6] 储小红,虞 华,康 群,等.根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果[J]．护理管理杂志,2013,13(3):221-223.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.14.173.02