糖尿病性夏科氏关节病（神经原病性关节病）1例

付利娟++张慧贤

[摘要] 糖尿病性夏科氏关节病又称神经原病性关节病，由于早期仅表现为肿胀，易被漏诊或延误诊治，诊断主要以X线表现为主，当影像学发生改变，骨质已经破坏很大，很难进一步阻止其发展，失去最佳治疗机会。

[关键词] 夏科氏关节病；糖尿病性神经病变；关节完全破坏

[中图分类号] R587.1；R684 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）11（a）-0192-02

1 临床资料

患者，XXX，女，47岁，主因“发现血糖高、右下肢肿胀七月，加重一周”入院，患者近六七年来无明显诱因出现两手及两足麻木，并有间断性口渴、多饮，但未予注意，一直未行诊疗。于入院前7个月发现右下肢肿胀，就诊于某医院，测空腹血糖20.2 mmol/L，行双下肢超声示“双下肢深动脉粥样硬化，双下肢静脉未见异常”，诊为“2型糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变”，给予诺和锐各6 u，三餐时皮下注射，重组甘精胰岛素注射液20 u，睡前皮下注射。经过治疗20 d虽血糖控制尚可，但右下肢肿胀较前明显加重，故出院。于入院前4个月又赴上级某医院就诊，行下肢血管B超：右下肢动脉未见异常，右下肢深静脉未见血栓。足部X线片提示：双足骨质未见异常。诊为：“糖尿病肾病Ⅳ期、周围神经病变、视网膜病变（非增殖期）、高甘油三酯血症、腰椎退行性改变”，给予相应的治疗后好转出院。入院前近一周无明显诱因又复出现双足浮肿，为行进一步诊疗，于今日来诊，故收入院。患者平素测快速空腹血糖多为6～9 mmol/L，餐后血糖未系统检测。近三年时常出现腹泻，好于晚间出现，多时每日八九次；经服用中药或氟哌酸后可缓解，但又好转为便秘。患者平素间断口干、多饮，近一月来时常双下肢瘙痒感。

入院查体：T36.2℃，R20次/分，P92次/分，BP95/65 mmHg一般状况尚可，发育正常、中等体质，步入病室，自动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各处浅表淋巴结未触及肿大。颈软对称，气管居中，甲状腺不大。两胸廓对称，双肺未闻及异常呼吸音及干湿性啰音。心音有力，律齊，心律92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未及包块及压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。移动性浊音阴性。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。双下肢皮肤较为粗糙。双下肢浮肿，浮肿较硬，指压亦可出现凹陷，回复较慢，以部及右小腿浮肿明显右足；左侧足部较肿胀明显而小腿部相对较轻，双侧足背动脉搏动可及。

辅助检查：（1）右下肢超声示：右下肢动脉未见异常，右下肢深静脉未见血栓；（2）血常规： WBC8.49×109/L，Hb 126 g/L，PLT294×109/L”，尿蛋白（+）；（3）血糖9.64 mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；（4）血胆固醇：5.8 mmol/L，甘油三酯1.45 mmol/L，高密度脂蛋白1.97 mmol/L，低密度脂蛋白2.19 mmol/L；入院后上级医师查房中发现患者左足足弓正常，右足足弓塌陷消失，局部肿胀但无明显发红、疼痛及皮肤破损，行走无碍，虽患者入院前4个月于上级某医院行足部X线片提示：双足骨质未见异常。疑似糖尿病性夏科氏关节病，故再次行足部X线片示：“①右侧舟骨、距骨及楔骨骨质破坏，考虑糖尿病足，其他疾病不除外。②左足骨质未见异常。”并行颈椎MRI除外是否颈部脊髓空洞导致，经行颈椎MRI示：颈髓无异常。诊断：（1）糖尿病性夏科氏关节病；（2）2型糖尿病并周围神经病变；（3）糖尿病视网膜病变4、糖尿病肾病。请骨科会诊指示：观患者足部X线片提示：（1）舟距关节脱位中足以远足列向内侧移位；（2）足弓消失；（3）各关节周围广泛的弥漫骨痂生长。患者无痛，且功能尚可。诊为：夏克氏骨关节病。因已形成之骨质破坏情况无法行手术解决，应行原发病治疗，对症治疗。经给予营养神经，足部注意保护，由于该院医疗条件有限，故建议患者於上级医院进一步诊治。

2 讨论

糖尿病性夏科氏关节病是糖尿病一种罕见并发症，在糖尿病患者年发病率约为0.1%，大部分临床医生对夏科氏足综合征的认识不足，使得疾病在发病初期不能够及时诊断，进一步发展即引起了严重的并发症，包括二次溃疡、骨髓炎以及截肢等。如果在发病前3个月得到诊疗预后较好。夏科氏足是周围神经病变的一种特殊表现，可能与自主神经病变导致足部高血流量，从而骨的重吸收增加有关。它还可能涉及躯体外周多神经病变导致保护的感觉的丧失和未能察觉的急性或慢性轻微创伤的发生风险增加。在这两种情况下，当足局部对损伤有过多的炎症反应时，导致足局部骨质疏松。夏科氏足的急性和慢性期亦被描述。急性期的特征是局部的红斑、水肿，明显的皮温升高，而疼痛并不是一个突出的症状。在这个阶段，没有足部畸形，影像学检查也基本正常。

该病历中患者仅表现为肿胀，且X线检查未见异常。此时如果医生使用便携式红外线温度计会记录到与对侧足温度升高2～6℃。早期诊断能阻止疾病进展和避免进一步的骨质破坏，然而目前这一观点强调不够。该病历患者由于此时未被及时正确诊治，继续患足负重行走，足部骨和关节多次反复受压反复受到破坏，足部病变逐渐加重。足畸形逐渐明显。故发展为慢性期（也称为非活动期），局部炎症的迹象逐渐消退。下肢红肿消退，两足皮肤温度差减小。取而代之地，稳定的畸形可能进展，最常见的包括：（1）足跖弓坍塌与中足凸底变形；（2）足突向内侧面 （内侧凸性）。这两种畸形施加异常的压力，容易发生溃疡。该病历已在慢性期表现为足跖弓坍塌，足部X线片提示：（1）舟距关节脱位中足以远足列向内侧移位；（2）足弓消失；（3）各关节周围广泛的弥漫骨痂生长。所以当糖尿病神经病变患者出现下肢或足部肿胀、红斑、皮温升高、感觉减退时应高度怀疑该病。依据X线平片表现和生理学阶段分为4期（前期、进展期、融合期、重构期）。前期无X线平片骨质无或轻微异常，仅有关节肿胀、红斑、皮温升高、感觉减退、深反射消失，常无痛。如此期得到正确诊断和治疗可避免关节破坏和畸形，关节功能可得到保护。该病历患者在该期均未被及时诊治，导致病情加重。进展期特点为软组织严重肿胀，骨与软骨的骨折、断裂以及不同程度的关节半脱位；融合期的特点是软组织肿胀减轻、骨痂增值和骨折愈合固定。该病历在该院再次复查X线平片属于融合期。重构期表现为骨性的关节强直和增生肥大。X线检查是诊断夏克氏足常用的检查，但有一定的限制性。MRI成像方面优于CT，对关节创伤渗出、骨折、骨碎片、韧带损伤能更好提供诊断依据。在某些情况下，Chareot关节病与骨髓炎鉴别较困难，用骨穿刺活检对于鉴别二者最具有特异性。若活检结果表现为滑膜深层内嵌有许多骨碎片和软组织，为夏克氏足的特异表现。

夏克氏足的内科治疗目的是足部减压、治疗骨疾病和预防骨折的发生。减压是治疗急性夏科氏足最重要的措施，能有效阻止畸形的进展。理想状态下，应对足部实施制动，将其固定在一个不可拆除的全接触石膏支具上。最初每3 d更换一次，然后每周检查1次。治疗几周后，水肿可明显减轻。水肿消退后，应经常更换支具。支具应持续使用至肿胀消退、患足与健足温差缩小至2℃以内。如果可以的话，患者应使用拐杖或轮椅以避免使患足负重。另一种减压方案为预制的、可移动的行走式石膏支具和即时的全接触石膏支具，后者由前者改造而来，不易随便拆除。全接触式支具可对健侧肢体产生不利影响，这是因为非自然的压力状态可诱发溃疡甚至骨折，故应用时需慎重考虑。夏科氏足患者本体感觉丧失，并伴有体位性低血压等多种并发症，故行走的不稳定性增加，有跌倒的危险。制动措施虽有助于减少上述风险，却有使肌张力减低/消失、骨密度下降和健康锻炼缺失等缺点。

3 结语

该病例表明，此患者早期出现间断性口渴、多饮，且无诱因双手及双足麻木，但未予注意，未行诊疗，此时已发生糖尿病且伴有周围神经病变，而糖尿病夏科氏足的发病与糖尿病性神经病变有关，该患者于入院前7个月发现右下肢肿胀，测空腹血糖20.2 mmol/L，无疼痛，无外伤史，发病初期仅表现足部肿胀，此时应高度怀疑此病，因早期即I期仅表现足水肿，X线平片通常是正常的，故临床医生很难想到此病发生的可能，所以夏科氏足诊断的最大障礙是临床医生早期临床意识的缺乏。又由于早期未能正确诊断，患足继续负重行走，导致足部骨和关节反复受压及损坏，因此患者来该院住院时已发生经典舟状足畸形，已错过早期治疗，对该患者而言，减压是最重要的初始治疗措施，而手术治疗是对早期涉及急性足踝骨折或晚期减压无效的患者有较好的疗效。

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（收稿日期：2016-08-09）