认知行为干预对抑郁症患者负性情绪和服药依从性的影响

禹婷婷　徐丹　朱咏娜

【摘要】 目的：探讨认知行为干预对抑郁症患者负性情绪和服药依从性的影响。方法：86例抑郁症患者按随机数字表法分为对照组和干预组，每组43例。对照组患者接受常规抗抑郁药物治疗及专科护理，干预组在此基础上联合应用认知行为干预。采用24项版汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和Morisky服药依从性量表分别在入组时、治疗6周后对患者进行测评。结果：两组患者入组时HAMD-24、HAMA评分和服药依从性比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6周后干预组HAMD-24、HAMA评分明显低于对照组，服药依从性明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：认知行为干预能够改善抑郁症患者的抑郁、焦虑情绪，提高服药依从性。

【关键词】 认知行为干预； 抑郁症； 负性情绪； 服药依从性

【Abstract】 Objective：To explore the effects of cognitive behavior intervention on negative emotion and medication adherence in patients with depression.Method：86 patients with depression were divided into control group and intervention group according to the random number table method，43 cases in each group.The control group received conventional antidepressant and nursing.Patients in intervention group were given cognitive behavior intervention additionally.Before and after 6 weeks treatment，negative emotion and medication adherence were evaluated by Hamilton Depression Scale （HAMD-24），Hamilton Anxiety Scale （HAMA） and Morisky Adherence Scale.Result：Compared with control group，there were no significant differences in scores of HAMD-24，HAMA and percentage of medication adherence in intervention group when entered group （P>0.05）.But after 6 weeks treatment，the scores of HAMD-24 and HAMA were significantly lower and the percentage of medication adherence were significantly higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The cognitive behavior intervention could relieve the depressive and anxious emotion，improve the medication adherence of the patients with depression.

【Key words】 Cognitive behavior intervention； Depression； Negative emotion； Medication adherence

First-authors address：Shenzhen Kangning Hospital，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.040

抑郁症是以情绪持续低落和认知功能障碍为主要临床表现、具有反复发作特點的一种慢性精神疾病。抗抑郁药物治疗已被证实是抑郁症的有效治疗手段，而服药不依从行为已成为抑郁症治疗中持续存在的、具有挑战性的一个问题[1-2]。认知行为疗法作为一种通过改变不良认知从而达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法，已广泛应用于神经性、躯体性疾病的治疗中[3-6]。本研究在常规抗抑郁药物治疗基础上联合应用认知行为干预，取得较好临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年1月-2016年6月本院临床心理科抑郁症住院患者为研究对象，入组标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）诊断标准，经本科主治及以上级别医师诊断为抑郁发作的患者；（2）男女不限，年龄18～65岁；（3）初中以上文化程度；（4）经抗抑郁药物治疗2周以上；（5）24项版汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）总评分≥20分；（6）入组前了解本研究的目的、内容并签署知情同意书。排除标准：（1）合并精神活性物质滥用者；（2）伴有严重躯体疾病者；（3）伴有精神发育迟滞、老年痴呆或人格障碍者；（4）不愿配合本研究者。共86例患者纳入研究，采用随机数字表法随机分为对照组和干预组，每组各43例，其中对照组男18例，女25例；年龄18～57岁，平均（31.3±12.1）岁；病程3～79个月，平均（34.9±21.8）个月。干预组男19例，女24例；年龄18～64岁，平均（34.4±14.2）岁；病程6～88个月，平均（35.9±22.2）个月。两组患者的性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者入组后均给予常规抗抑郁药物治疗及健康教育、用药护理、心理辅导及娱疗活动等。干预组在此基础上联合应用认知行为干预[7-8]，由本科2名心理咨询师负责实施，采取集体干预和个别指导相结合的方式，2次/周，具体内容为：（1）通过积极主动的沟通，与患者建立良好的医患关系，充分了解其文化层次、理解能力及家庭、社会支持等情况；（2）通过针对性交谈，了解引起患者不良情绪及行为后果的激发事件，从中发现患者对激发事件的不良认知模式，进而帮助患者认识到自动思维的存在及对自身情绪及行为模式的影响；（3）列举负性认知对患者焦虑、抑郁情绪及服药依从性的影响，并通过角色扮演、情景模拟等形式使患者面临可引起焦虑、抑郁的情景，与患者共同探讨压力情景下引发的负性认知，进而协助患者提高对自动思维的认知水平和矫正错误的认知模式，认识到良好的治疗效果和预后与自身积极的应对方式及规范的药物治疗是分不开的；（4）要求患者每天自行回顾自己的优点，并对自身存在的不良行为及认知如何采取积极的应对方法进行记录，通过积极的自我对话以期达到矫正异常行为或心理障碍的目的；（5）依據患者病情定期安排参加愉悦、力所能及的工娱治疗活动，倾听患者的感受，鼓励患者发现、分析、解决问题的能力，进而降低不良情绪导致的身体不适等症状。

1.3 评价标准 采用24项版汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和Morisky服药依从性量表，通过与患者交谈和观察的方式分别在入组时、治疗6周后对患者进行测评。其中Morisky服药依从性量表4个标准性问题均回答“否”认为依从性良好，4个问题只要有1个或1个以上回答“是”则认为依从性不良。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入组时HAMD-24、HAMA评分及服药依从性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗6周后两组患者的HAMD-24、HAMA评分均较入组时明显下降，服药依从性较入组时明显增高，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；与对照组比较，治疗6周后干预组HAMD-24、HAMA评分均较低，服药依从性较高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

抑郁症是一种以情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、认知功能损害为主要特征的情感障碍性疾病，具有患病率高、致残率高、复发率高和自杀率高等特点。已有大量研究证实，抑郁症患者存在不同程度的认知功能障碍，表现为注意和记忆能力降低、认知歪曲以及相关的言语理解、逻辑分析、应对技巧等执行功能受损等。认知理论认为，引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的认知，认知、情感和行为相互联系、相互影响。大部分抑郁症患者对自身和周边环境存有消极情绪，如无端地自罪自责，时常夸大自己的缺点，缩小自己的优点，更多地看到事情消极的一面等。这种认知上的不合逻辑性必将引起消极的行为应对方式，从而影响患者的治疗依从性及治疗效果[9-10]。学习理论认为人的一切行为，包括适应性行为和习惯，都可以通过学习获得，消极反应及不良行为也可以通过学习得到矫正。认知行为疗法是一种以认知理论、学习理论为基础，采用各种认知矫正和行为治疗技术以达到改变不良认知、消除不良情绪和行为的理论和实践体系。这种方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用，治疗具有积极、主动性等特点，临床应用中已显示良好的干预效果[7，11-12]。李桂林等[13]在226例有自杀意念抑郁症患者的研究中发现，认知行为干预后2、4和8周，干预组HAMD评分、认知障碍因子自杀项评分明显低于对照组，认为认知行为干预能有效改善抑郁症患者的抑郁严重程度和自杀意念。张庆君[14]的研究中显示，应用认知行为疗法有助于提高抑郁症患者的疗效，消除心理障碍，减少复发。

本研究干预组在药物治疗的基础上给予认知行为干预，首先通过与患者及家属的沟通，充分了解引起患者消极情绪的激发事件及其相应的行为应对方式，在此基础上，应用认知理论向患者阐述自动思维在激发事件与异常反应之间的作用。其次通过病例列举、角色扮演、情景模拟的形式帮助患者认清自身存在的歪曲、不合理的负性自动思维，以及负性自动思维对自身情绪及行为的消极影响。此外，通过家庭作业方式使患者每天进行积极的自我对话，回顾自己的优点，并对自己存在的不良行为及认知如何采取积极的应对方法进行记录，以达到学会应用积极的认知方式矫正异常行为或心理障碍的目的。本组患者入院时显示均有不同程度的负性自动思维，表现为不同形式的逻辑错误，如情绪推理、选择性注意、过度引申、非此即彼的绝对思想、灾难化等。然而多数患者并不能够意识到这些思想的存在及对自身不良情绪、行为的影响，说明这些思想已经成为他们自动思维方式的一部分。本研究通过认知行为干预，结果显示干预组在治疗6周后HAMD-24、HAMA评分显著低于对照组（P<0.05），结果与文献[15]一致，表明抑郁症患者存在对己、对人、对事物错误、歪曲或紊乱的负性自动想法，以至于产生消极、悲观的抑郁情绪以及无助、无望、甚至绝望的想法。说明通过认知行为干预，能够帮助患者识别自身存在的负性自动思维，从而矫正错误、歪曲的认知，达到正确对待自身疾病，进而促进患者抑郁、焦虑等负性情绪的缓解。

抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗，其中包括以控制症状为主要目的的急性期治疗及预防复燃、复发的巩固期和维持期治疗[2]。在抑郁症全程治疗过程中，良好的服药依从性是保证治疗安全有效、降低复发率的重要手段之一[16]。但目前现状并不乐观，文献[17]报道抑郁症患者的服药依从性仅为30%～60%。吕克梅[18]对112例抑郁症患者的随访结果显示，文化程度差异性与服药依从性密切相关，多元回归分析显示患者对维持服药认识不足、出现或担心药物不良反应是依从性差的独立危险因素。程勇等[19]对135例抑郁症患者的调查结果显示，依从性较好的抑郁症复发率为26.7%，依从性较差的其复发率高达93.8%。因此，发现影响服药依从性的相关因素并给予针对性干预，对提高疗效、减少复发具有重要意义。

本研究在患者入院初期通过与患者建立良好的医患关系，充分了解患者对药物治疗存在的错误认知及负性情绪体验，在此基础上给予针对性干预以取得配合治疗。如向认知水平低的患者及家属一方面积极宣教药物治疗重要性，另一方面积极、主动说明目前药物治疗的作用特点及可能的不良反应，从而降低或消除患者在药物治疗过程中可能出现的负性情绪体验。在症状基本得到控制的病情稳定阶段，主要进行抑郁症相关常识的认知干预，并结合患者实际，分析抑郁症的病因、症状及药物治疗等情况，发现不良的药物反应及时处理，矫正患者对抗抑郁药物治疗过程中过于关注药物副作用的错误认知及负性体验，从而帮助患者树立战胜疾病的信心。在病情巩固期，帮助患者认识导致疾病复发的主要因素，掌握适应家庭、社会生活的自我调控技巧，同时强调坚持规律服药的重要性。结果显示，干预组在治疗6周后服药依从性较治疗前及对照组同期均有显著增高（P<0.05），表明在抗抑郁药物治疗基础上联合认知行为干预，可有效提高患者的服药依从性，提示患者对抑郁症的认知水平与治疗依从性相关。

综上所述，抑郁症患者存在对己、对人、对事物的選择性负性认知，如消极的自我评价、非此即彼的绝对思想等，这种不良的认知心理严重影响患者的治疗依从性与康复效果。药物治疗能够有效缓解抑郁症患者的不良情绪和躯体症状，认知行为干预能够通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，在药物治疗的基础上实施认知行为干预，更能有效提高患者对抑郁症的认知水平和治疗依从性，进而达到控制、调节不良情绪，促进疾病康复的协同效应。

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（收稿日期：2016-12-19） （本文编辑：周亚杰）