单侧、双侧脑室外置管引流治疗高血压性脑出血破入脑室的优劣差异

邱乃锡　罗家扬　刘俊辉

【摘要】 目的：探討分析单侧、双侧脑室行外置管引流治疗高血压性脑出血后破入脑室的优劣差异。方法：选择本院收治的140例高血压性脑出血破入脑室患者作为研究对象，行双侧脑室置管引流治疗70例（双侧组），行单侧脑室置管引流治疗70例（单侧组），所有患者均处理脑内血肿，在术后均行尿激酶冲洗。比较两组患者引流治疗时间、引流管通畅率、手术穿刺损伤率及术后脑室感染率。结果：当患者有脑室扩大时，双侧脑室外置管引流组的引流治疗时间为（9.0±2.4）d，短于单侧外置管引流组的（12.1±2.8）d，双侧脑室外置管引流组的引流管通畅率为87.5%，明显高于单侧外置管引流组的73.5%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而当患者无脑室扩大时，单、双侧引流治疗时间及引流管通畅率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；单侧、双侧脑室外置管引流术造成的穿刺损伤率分别为4.3%、5.7%，比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗期间两组患者均未发生脑室感染事件。结论：单侧、双侧脑室外置管引流治疗高血压性脑出血破入脑室均安全有效，当患者有脑室扩张时双侧脑室行外置管引流治疗效果好于单侧，当患者无脑室扩张时，单、双侧脑室行外置管引流效果均较好，无显著差别。

【关键词】 脑室穿刺引流； 高血压性脑出血； 脑室扩大； 效果差异

【Abstract】 Objective：To study and analyze the advantages and disadvantages of unilateral and bilateral ventricular drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage broken.Method：140 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected as the research objects，70 patients received the bilateral ventricular drainage （bilateral group），another 70 patients received the unilateral ventricular drainage （unilateral group）.All patients were cleared ventricle hematoma，the drainage tube were flushed with urokinase after surgery.Drainage treatment time，drainage tube patency rate，surgical puncture injury rate and postoperative ventricular infection rate of two groups were compared.Result：When hypertensive cerebral hemorrhage patients with ventricular expansion，the drainage treatment time in bilateral group was （9.0±2.4）d，shorter than unilateral group of （12.1±2.8）d，the drainage tube patency rate in bilateral group was 87.5% greatly higher than the unilateral group of 73.5%，the differences were statistically significant（P<0.05）.While hypertensive cerebral hemorrhage patients without ventricular expansion，compared the treatment time and drainage tube patency rate of two groups，the differences were not statistically significant（P<0.05）.Unilateral and bilateral ventricular puncture injury rate were respectively 4.3% and 5.7%，the difference was not statistically significant（P<0.05）.All the patients didnt have ventricular infection.Conclusion：Unilateral and bilateral ventricular drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage are safe and effective.While patients with ventricular enlargement，bilateral ventricular drainage treatment has better effect than unilateral ventricular drainage treatment.As patients without ventricular enlargement，the two treatment both have good efficacy，the difference is not statistically significant.

【Key words】 Ventricular drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Ventricular enlargement； Efficacy difference

First-authors address：Pengpai Memorial Hospital，Haifeng 516400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.036

高血壓性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁。高血压性脑出血常在情绪激动、体力活动等时刻发病，起病急骤，往往数小时甚至数分钟内病情发展到高峰，具有高致残率、致死率[1]。目前，通过脑室外置引流治疗高血压性脑出血破入脑室患者取得了不错的临床效果，本文通过对比分析单侧、双侧脑室外置引流治疗高血压性脑出血破入脑室的优劣差异，希望可以为临床选择治疗方法时提供更多可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年1月-2016年5月收治的140例高血压性脑出血破入脑室患者作为研究对象，男79例，女61例，年龄48～81岁。行双侧脑室置管引流治疗70例为双侧组，其中有脑室扩大的患者32例，无脑室扩大的患者38例；单侧脑室置管引流治疗70例为单侧组，其中有脑室扩大的患者34例，无脑室扩大的患者36例。患者均行头颅CT检查，明确脑内出血部位，在基底节者68例，丘脑43例，脑叶24例，小脑5例。所有患者均签署知情同意书表示自愿加入研究，且获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 首先处理好两组患者的颅内血肿，单侧组在健侧或脑室积血较少侧的脑室额角部位穿刺，具体位置为冠状缝前2 cm、中线旁3 cm，与双外耳道虚拟连线垂直穿刺，穿刺成功后固定引流管，连接脑室外引流装置。双侧组选择双侧脑室额角穿刺，具体方法同单侧组。两组患者术后均通过引流管使用30000 U尿激酶+3 mL生理盐水冲洗，2次/d，并抗生素预防感染，当头颅CT显示脑室密度恢复正常，准备拔管[2]。一般夹闭引流管24 h以上，患者无脑积水征像，头颅CT显示脑室无扩大时予以拔出引流管。

1.3 观察指标 比较两组患者引流治疗时间、引流管通畅情况、手术穿刺损伤及术后脑室感染情况。

1.4 评价标准 脑室外置引流管通畅情况判断标准：若引流管内的水柱随脑血管搏动而波动，视为通畅；引流管内的水柱不随脑血管搏动而波动，则视为不通。

1.5 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者引流治疗时间及引流管通畅情况比较 当患者有脑室扩大时，双侧组的引流治疗时间短于单侧组，双侧组的引流管通畅率明显高于单侧组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而当患者无脑室扩大时，单、双侧引流治疗时间及引流管通畅率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者穿刺损伤及术后脑室感染情况比较 手术穿刺损伤包括脑挫伤、穿刺处硬膜外血肿等，双侧组因脑室外置管引流术造成的穿刺损伤率与单侧组比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗期间两组患者均未发生脑室感染事件。

3 讨论

脑室是脑内的腔隙，由左右大脑半球的侧脑室、第三脑室及第四脑室组成，各脑室之间有小孔相通，脑室出血即指上述的腔隙出血。以脑室壁上脉络动脉破裂出血为代表的原发性脑室出血，比较少见，而以脑实质内的出血破入脑室的继发性脑室出血，较多见[3]。脑室出血与脑室壁供血特征密切相关，有研究发现，豆纹动脉、脉络膜动脉的前后分支血管呈放射状沿着远心方向对脑室旁的白质及其深部的灰质神经元核群供血，来自于脑组织表面的脑实质的供血血管沿向心方向为深部神经核群供血，故两组血管在脑室旁形成一分界线。由于这些血管都是小动脉终末分支，彼此没有连通交汇，且侧支循环较少，故这一区域脑组织极易发生缺血受到损害；而且这些小血管在形成室管膜下的血管网后，血管末梢扩张且管壁很薄，也容易发生破裂出血，高血压性脑出血发生的部位多在此处[3-5]。

高血压性脑出血的临床表现因出血部位、出血量、全身情况等因素而不同，患者突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐、嗜睡或昏迷等。出血部位压迫的脑组织致使出现偏瘫，当血肿扩大、脑水肿加重时，出现颅内压增高，引发脑疝危象，出现呼吸障碍、脉搏减慢、血压升高，危及生命。此时清除血肿，恢复正常颅内压是救治患者的关键条件[6]。有实验研究表明，脑室出血约6 h即可对丘脑神经元组织结构造成损伤，尽早清除颅内血肿、脑室积血，降低颅内压，可保护大脑功能[7]。近年来，脑室外置管引流术加尿激酶灌注治疗取得了较好的临床效果。脑室外置引流术可快速降低颅压，缓解症状；而尿激酶通过作用于内源性的纤维蛋白溶解系统发挥作用，其催化裂解纤溶酶原形成纤溶酶，纤溶酶可以降解纤维蛋白凝块和血循环中的凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ及纤维蛋白原等多种成分，从而发挥溶栓、抗凝作用，尿激酶还能提高血管ADP酶活性、抑制ADP诱导的血小板聚集、预防血栓形成。尿激酶在血中可被血浆巨球蛋白抑制，因此局部灌洗较为安全可靠[8-9]。

随着外科技术的发展，脑室穿刺术愈发成熟，本院收治较多高血压性脑出血破入脑室患者，部分患者采用单侧脑室外置引流术治疗效果并不理想，故考虑采用双侧脑室外置引流术。本文通过对比分析得出，当高血压性脑出血患者有脑室扩大时，双侧脑室外置管引流组的引流治疗时间短于单侧外置管引流，双侧脑室外置管引流组的引流管通畅率明显高于单侧外置管引流组，且差异均有统计学意义（P<0.05）；而当患者无脑室扩大时，单、双侧引流治疗时间及引流管通畅率的差异无统计学意义（P>0.05）。通过对单、双侧脑室外置管引流治疗时间及引流管通畅率的比较，本研究发现双侧脑室外置管术治疗有脑室扩大的脑出血患者更有益。脑脊液循环的通畅是治疗脑室内出血的关键[10]。当患者有脑室扩大时，及时对其行双侧侧脑室穿刺，引流蓄积在脑室中的血性脑脊液，可快速降低颅内压；引流出的液体可减少脑室内血肿的占位效应，从而打破了因脑室内循环系统堵塞造成的恶性循环，改善了因脑室内血性液体造成的蛛网膜吸收障碍及蛛网膜下腔粘连，进而防止脑室通路进一步狭窄形成阻塞性脑积水。同时，双侧脑室外置引流有利于出血部位的血液溶解进入脑室后被引流，减少血液及其代谢产物对脑组织的刺激作用，减轻脑组织水肿，尽量保证脑组织正常代谢，从而保持脑组织的功能正常。虽然单侧脑室外置引流可引流出一侧脑室内的血性脑脊液及血肿，但对缓解另一侧脑室血性脑脊液及血肿的蓄积效果较差。而且单侧脑室引流仅能冲洗单侧脑室，但双侧脑室引流即可交互冲洗两侧的侧脑室，双侧引流管同时注入尿激酶更能增加酶与脑室内血性物质的接触，加快血肿清除，快速清除血凝块，故避免了急性脑室扩张，造成脑疝[11-14]。脑室扩大一般表示脑室循环系统严重障碍、患者颅内出血量较多，或患者出现双侧侧脑室出血，全脑室出血，第三、四脑室血液蓄积。故颅内血肿易明显压迫脑室系统，使其变形或移位，当颅内血肿引出后，脑室发生缩小塌陷、各脑室压力梯度改变，导致侧脑室再次发生移动，脑室外置引流管在脑室内的位置发生变化，从而影响后期的引流效果。并且血性脑脊液较为黏稠，因此在临床上很难使脑室外置引流管持续保持通畅，从而造成引流时间延长[12-15]。故双侧脑室外置引流治疗脑室扩大患者时优势明显，延缓引流管堵塞，尽量保持两侧侧脑室压力平衡。无脑室扩大一般表示颅内出血量及颅内血肿较小，侧脑室移动、形变也较小，待血肿清除后两侧侧脑室的压力梯度变化小，位置再次移动不明显，脑室外置引流管发生脑室内位置变化的概率减少，故引流管相对易持续保持通畅。而且脑室无扩张表明脑室循环系统一般并未完全阻塞，尿激酶可通过脑脊液循环，经脑室外置引流管注入后，从室间孔，到达第三、四脑室，溶解各脑室内血凝块，使脑室内的血凝块变小，易于引流[16-18]。脑脊液循环使脑室内的脑脊液得到更新，经脑脊液稀释后血液黏稠度降低，使引流管引流更加通畅，因此单、双侧脑室外置引流在无脑室扩大患者治疗上的引流时间及引流管通畅情况无明显差异[19-21]。由于双侧脑室穿刺引流增加了穿刺损伤及创伤面，故理论上双侧组造成的损伤率及脑室感染率要明显高于单侧组。但研究证明，双侧脑室外置管术的损伤率仅比单侧高约1%，差异无统计学意义（P>0.05）。因此只要在穿刺过程中，熟练技术、严格无菌操作、有效的抗生素预防，可避免并发症的发生。

综上所述，单侧、双侧脑室外置管引流均可安全有效治疗高血壓性脑出血破入脑室，双侧置管引流术只要严格无菌操作、积极的抗生素预防，并不会增加穿刺损伤率及脑室内感染率。且当患者有脑室扩大时双侧脑室外置管引流治疗效果好于单侧，但当患者无脑室扩大时，单、双侧脑室外置管引流效果均较好，无显著差别。临床治疗高血压性脑出血时，应根据情况选择最优的引流方式。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文编辑：周亚杰）