射波刀治疗非小细胞肺癌脑转移近期疗效分析

孙颖哲，孙 静，朴俊杰，范毓泽，李 欢，何卫平，王 卉，段学章

射波刀治疗非小细胞肺癌脑转移近期疗效分析

孙颖哲，孙 静，朴俊杰，范毓泽，李 欢，何卫平，王 卉，段学章

目的观察射波刀治疗肺癌脑转移的近期疗效。方法收集2011年5月—2013年12月非小细胞肺癌脑转移行射波刀治疗的患者21例，脑转移放射剂量为低分次照射3.50～8.50 Gy /次，1～10次，中位值5次，总剂量5.50～35.00 Gy，中位值24.00 Gy，生物等效剂量15.72～48.00 Gy。结果治疗1个月后，临床症状改善率90.4%；治疗3个月后，临床有效率为71.0%，局部控制率为86.8%。患者治疗3个月后的神经功能损失评分下降、日常生活能力量表评分上升（P均＜0.05）。结论射波刀治疗肺癌脑转移患者能有效提高其生存率和肿瘤局部控制率，减轻不良反应，改善生活质量，是一种有效的治疗方法。

非小细胞肺癌；脑转移瘤；放射治疗；射波刀

25%～40%颅外恶性肿瘤患者最终会发生脑转移，肺癌是最常见的原发肿瘤之一[1]。当出现脑转移时，若得不到及时治疗，患者预后极差，中位生存期约为2个月[2-3]。脑转移大多发生在重要功能区，采用常规手术切除造成患者术后偏瘫等并发症的风险较大，影响患者术后生活质量。因此，采取立体定向放射治疗是目前最有效且安全的治疗手段。射波刀（Cyberknife, CK）是最新型的全身立体定位放射治疗设备[4]，相对于传统放疗，CK能使病灶中心射线剂量更集中，而靶区周边正常组织剂量很小，可以很好地保护正常组织和器官，因此在全部放射治疗中有着明显优势。CK治疗颅内肿瘤时利用颅骨特征持续进行追踪治疗靶区，并能自动校正，不仅疗效好，治疗时间短，而且精准度高，并发症较传统的化疗、全脑放疗及外科手术切除明显减少[5-6]。现对解放军第三〇二医院经CK治疗的21例肺癌脑转移病例总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为我院肿瘤放射治疗中心2011年5月—2013年12月，经CK治疗的肺癌伴脑转移患者21例，其中男12例，女9例，年龄43.0～77.0岁, 平均年龄58.0岁。所有肺癌患者都行手术切除或行肺活检明确诊断为非小细胞肺癌，脑转移均经CT或MRI证实，治疗前卡氏评分均大于80分，其中单发病灶6例，多发病灶15例，脑转移灶共计38个，病灶直径为0.5～4.8 cm，平均直径为2.8 cm。除11例单纯脑转移外，其余10例不同程度地伴有淋巴结转移、骨转移、肠转移、肝转移等远处转移灶。其中8例表现为肢体感觉或运动障碍，7例表现为头痛、头晕、记忆力减退、恶心、呕吐等不适，6例临床症状表现不明显。

1.2 治疗方法 治疗前，为患者制作热塑模以固定头颅位置，然后行CT扫描（平扫、增强各一组），采用仰卧位、头先进的方式，设定扫描层厚1 mm，电压120 V，电流400 mA，扫描总长度大于20 cm，总层数小于512层。患者定位CT图像经独立网络传输至治疗计划系统中（MultiPlan 4.6），将平扫与增强2组图像融合，以平扫为基准，增强为参考。放疗医师可根据其他参考资料（MRI、PET等），在CT平扫图像上勾画靶区及相应危及器官，并根据病理类型及其他各指标给予处方剂量。治疗计划靶区即为临床靶区。物理师根据医师所给处方剂量及各危及器官的限量，设计治疗计划，经医师审核授权后，由专业技师实施CK（Accuray，美国）治疗。治疗过程中根据患者体位实时进行验证并自动修正体位，修正精度达到0.1 mm。以计划靶体积几何中心为射野等中心及剂量归一点，通过数百个方向的射线束照射，使得80%等剂量面包括95%以上计划靶体积。采用低分次照射3.50～8.50 Gy /次，1～10次，中位值5次，总剂量5.50～35.00 Gy，中位值24.00 Gy，生物等效剂量15.72～48.00 Gy。在放疗期间对有脑部症状的患者予以甘露醇和地塞米松脱水及对症治疗，并使所有患者完成全部放疗计划。

1.3 疗效评估 症状改善评价标准以治疗后1个月临床表现评定，完全缓解（complete remission, CR）：原相关临床症状完全缓解；部分缓解（partial remission, PR）：原相关临床症状部分缓解；稳定（stable disease, SD）：原相关临床症状改善不明显；加重：原相关临床症状表现加重。以CR+PR计算症状改善有效率。病灶影像学近期疗效评价标准是放疗后3个月复查头颅CT、MRI或PET/ CT，CR：病灶完全消失维持4周；PR：病灶缩小50% 以上维持4周；SD：介于PR 与PD之间；进展（peogressive disease, PD）：病灶体积增大在25% 以上或出现新病灶。以CR+PR计算有效率，以CR+PR+SD计算局部控制率。用神经功能缺损程度评分量表（nerve function defect score scale, NDS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale, ADL）对患者在放疗后3个月后进行评分。

1.4 统计学处理 应用 SPSS 16.0 统计软件，计量资料呈正态或近似正态分布，以±s表示，本研究为自身配对设计，采用自身配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效 CK治疗后1个月临床症状CR2例，PR17例，SD2例，症状改善有效率为90.4%。CK治疗后3个月评价疗效，根据头颅增强MRI或CT扫描了解肿瘤大小变化情况，CR 15例（占39%），PR 12 例（占31%），SD 6 例（占16%），PD 5 例（占14%），有效率为71% ， 局部控制率为86.8%。

2.2 治疗后3个月NDS及ADL评分 患者治疗后3个月的NDS评分下降、ADL评分上升，差异均有统计学意义。见表1。

表1 21例患者治疗前后NDS及ADL 评分变化（±s）Table 1 Changes of NDS and ADL scores before and after treatment in 21 patients (±s)

表1 21例患者治疗前后NDS及ADL 评分变化（±s）Table 1 Changes of NDS and ADL scores before and after treatment in 21 patients (±s)

指标治疗前治疗后前后差值d t值P值NDS评分24.90±2.3017.76±3.06 7.14±2.5912.6200.008 ADL评分27.05±6.85 45.62±10.06 -18.57±8.94 -9.5300.022

2.3 随访情况 自CK治疗后随访1年，随访率100%。患者3个月生存率为95.3%，6个月生存率为80.9%，1年生存率为71.4%。死亡6例，1例死于脑疝，5例死于原发肿瘤进展、其他部位转移及恶液质，其余患者仍在随访中。

2.4 不良反应 12例患者在放疗过程中间断出现头晕、头痛加重等症状，其余9例患者症状轻微或无症状，予以脱水、使用激素等处理后均得以缓解，不影响治疗的顺利进行。

3 讨 论

肺癌脑转移是颅内转移肿瘤中最常见的一种类型，转移方式通常为肿瘤细胞随血流进入颅内，转移部位常见于灰白质交界处，这可能是因为此处血管发生变窄变细，肿瘤细胞易于停留所致[7]。约有20%肺癌患者在确诊后已经发生了脑转移，在非小细胞肺癌患者的死亡尸检中脑转移发生率高达80%以上[8]。

肺癌脑转移的患者主要表现为头疼、头晕、恶心、呕吐、肢体障碍以及记忆力下降等症状，均可以经过脱水等治疗得到暂时控制，但引起症状的最根本原因是脑转移，传统治疗方法包括化疗、全脑放疗及外科手术切除等。全身静脉化疗可有效地控制原发病灶，但由于血脑屏障的存在，单纯的化疗很难达到有效剂量，因此疗效有限[9-10]。外科手术切除受患者身体状况、肿瘤生长位置、肿瘤数量等因素限制，不能保证手术达到预期疗效，大部分肿瘤切除一段时间后会在原位复发或发生颅内转移。特别对于一些身体状况较差的患者，手术切除后可能会出现严重并发症，生活质量明显降低，所以传统的外科手术不容易被大多数患者接受。目前，全脑放疗仍然是脑转移瘤的主要治疗手段之一，特别针对颅内多发转移灶患者，临床多选择行全脑放疗，通过射线直接杀死转移瘤细胞。但由于放射性脑病的限制，全脑放疗总剂量偏低，对于影像学可见的单发转移瘤远远达不到致死量，从而导致肿瘤出现新的转移灶，影响治疗效果。

伽玛刀是一个应用布满直准器的半球形头盔，内部能射出201条钴60高剂量的离子射线——伽玛射线，在1975年由Robinson等[11]首次应用于治疗脑转移瘤，并在之后治疗的患者中取得了理想的效果。根据国内外文献的报道，伽玛刀治疗脑转移的局部控制率为81%～100%[12]，但是所有脑转移患者都须要在头颅安装固定架，增加了患者治疗的痛苦，并且只能单次接受放射治疗。而CK在治疗过程是采用颅骨骨性标志进行定位的，更精确的影像引导，不再须要安装外固定架。不仅减轻了患者的痛苦和不适，而且也消除了在安装固定架时可能发生的失误。Cho等[13]比较了伽玛刀与CK治疗脑转移的疗效，伽玛刀治疗单次剂量14～20 Gy，等剂量线包绕50%肿瘤体积，肿瘤控制率为96.7%；CK处方剂量14～30 Gy/1～3次，等剂量线95%，肿瘤控制率为97.8%。Nishizaki等[13]报道了1项71例患者的研究结果，治疗肿瘤边缘平均剂量为20.2 Gy/1～3次，患者6个月和1年的生存率分别为74.0%和47.0%，中位生存时间为56周，肿瘤局部控制率为83.0%。本研究结果显示，CK治疗后1月的临床症状改善有效率为90.4%，治疗有效率为71.0%，局部控制率为86.8%。患者3个月生存率为95.3%，6个月生存率为80.9%，1年生存率为71.4%。患者治疗后3个月NDS评分下降、ADL评分上升。表明CK治疗肺癌脑转移患者，能有效提高其生存率和肿瘤的局部控制率，减轻不良反应，是一种有效的治疗方法。但是，本研究的随访时间较短，远期疗效和晚期组织损伤尚须探讨和研究。

CK在治疗肺癌脑转移患者中有独特的优势，无论是临床症状改善率还是局部控制有效率均有明显提高，在一定程度上改善了患者的神经功能缺失，提高了生活质量。治疗中和治疗后痛苦小，不良反应轻，治疗周期短，为无手术机会的患者提供了更优的治疗方案，易被患者接受。本研究由于受到病例数较少以及回访时间不长等因素影响，所以有关CK治疗对于提高生存期未能进一步研究，更优化的分割方式尚须进一步探讨。

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（2017-01-05收稿 2017-02-10修回）

（本文编辑 胡玫）

Analysis of short-term curative effect of Cyberknife for brain metastasis from non-small cell lung cancer

SUN Ying-zhe, SUN Jing, PIAO Jun-jie, FAN Yu-ze, LI Huan, HE Wei-ping, WANG Hui, DUAN Xue-zhang*
Center for Radiation Oncology, 302 Militaly Hospital of China, Beijing 100039, China
*Corresponding author, E-mail: duanxuezhang2006@163.com

ObjectiveTo observe the short-term efficacy of Cyberknife treatment to brain metastasis of lung cancer.MethodsTwenty-one non-small cell lung cancer patients with brain metastasis treated with Cyberknife were collected from May 2011 to December 2013. The radiation dose for brain metastasis was hypo-fraction, 3.50 ～8.50 Gy/1 ～ 10 fractions (median fraction: 5), 5.50～35.00 Gy in total (median dose: 24.00 Gy), and 15.72～48.00 Gy biological equivalent dose.ResultsOne month after the treatment, the improvement rate of clinical symptoms was 90.4%; 3 months after treatment, the clinical effective rate was 71.0%, and the local control rate was 86.8%. Three months after the treatment, the NDS score decreased significantly, and the ANL score increased significantly meanwhile (all P＜0.05).ConclusionsAs an effective treatment method, Cyberknife treatment can effectively prolong the survival of lung cancer patients with brain metastasis, improve the local control of tumor, reduce adverse reaction and improve patients´ quality of life.

non-small cell lung cancer; brain metastases tumor; radiation treatment; Cyberknife

R379

A

1007-8134(2017)01-0041-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.01.013

首都特色基金（Z151100004015002）

100039 北京，解放军第三〇二医院肿瘤放射治疗中心（孙颖哲、孙静、朴俊杰、范毓泽、李欢、何卫平、王卉、段学章）

段学章，E-mail: duanxuezhang2006@163.com