心内科临床实习教学改革的探讨

纪晓玲，徐 静

（1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心内科，内蒙古 包头 014010；2.北京市时珍堂医院，北京 100000）

心内科临床实习教学改革的探讨

纪晓玲1，徐 静2

（1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心内科，内蒙古 包头 014010；2.北京市时珍堂医院，北京 100000）

目的：通过多种方式改革心内科临床实习教学方法，提高教学质量.方法：在心内科临床实习的教学中，发现现阶段“教”与“学”中存在的问题，改革教学方法，增强教学意识、建立激励、考核制度，提高学生的积极性，加强管理及引导；对大限度的提高临床实习的带教质量.结果：提高了临床实习教学效果.结论：通过教学改革，有利于调动学生学习的积极性，提高了理论及操作技能水平，临床综合能力得到明显提高.

教学方法；改革；心内科

临床实习教学是帮助医学生把基础理论过渡到临床工作的重要桥梁，对即将步入工作岗位的医学生起着至关重要的作用.循环系统在内科教学中分量重、难点多，始终是内科临床教学重的重要环节.近年来，由于大学生就业形势严峻、医院自身管理体制、医疗工作压力大、教师带教意识下降等诸多因素，临床实习带教质量出现一定程度的滑坡.因此，我们针对现阶段心内科临床实习阶段存在于“教”与“学”中的主要问题，不断寻找解决问题的方案，挖掘新的合理的教学方式，增强教学意识、建立激励、考核制度，提高学生的积极性，加强管理及引导；以求最大限度的提高心内科临床实习教学质量，帮助学生扎实理论基础和基本技能，培养正确的临床思维.现本人通过多年的教学积累，谈谈我科对循环内科实习的教学改革.

1 存在的主要问题

1.1 学生因素

近年来大学生就业形势严峻，尤其在医疗行业，严重存在人才高消费的问题，迫使大多数医学生把就业寄托在考研上，有些学生错误的认为，与考研比起来，临床实习，可有可无，完全可以在以后的工作中重新开始，因此使得学生把实习阶段的时间，基本用在泡图书馆，准备考研上，使临床实习受到很大的影响.

医学生需要通过实习完成医学生到医生的角色转变，由于环境的变化，面对教师和患者，学生会产生自备、担心、紧张的心理.比如在床边病史采集和体格检查的环节中，如果遇到不愿配合的患者，都会使学生的自尊心受到挫折.

1.2 教师因素

带教教师是医学生进入临床的指导老师，对学生进入临床的关键时期影响至关重要.但临床教师同时承担临床、科研、教学多重工作.加上心内科临床工作本身繁重，医疗工作压力大，临床带教时间及精力有限，实习带教无激励措施，因此出现很多临床教师积极性不高，教学意识不强，导致临床带教质量下滑.

临床教学要求，带教教师不仅要有过硬的专业知识水平，还要有较高的教学能力.传统的教学模式不注重教师与学生互动，导致学生缺乏学习兴趣和主动性，使得临床实习质量大打折扣.

1.3 医院管理因素

学生对实习热情不高，教师对学生管理松懈，医院又缺乏对双方的监督和管理，对学生的出科考核也流于形式，实习质量进一步下滑.

1.4 社会因素

受到社会环境的影响，医患关系较为敏感，患者和家属自我保护意识的增强，担心成为“小白鼠”；心内科典型病例病人怕查体次数增多，导致病人劳累，病情加重，故不愿配合临床教学.使得临床病史采集、体格检查环节，草草结束，学生收获甚小，渐渐失去学习兴趣.

2 解决方法

2.1 合理解决实习考研的矛盾引导学生正确认识临床实习的重要性

首先我们应肯定考研是时代发展的需要，应该给予支持和鼓励.但临床实习不仅能强化理论知识，掌握临床技能操作，而且能培养正确的临床思维，提高实际工作能力，为他在今后的考研和就业中能够脱颖而出打下坚实的基础.因此，不能因为考研，放弃临床实习，要引导学生正确处理好考研和实习的安排，二者并不矛盾.

2.2 提高教师的能力与积极性

在教学过程中，尽量安排经验丰富的主治医师以上职称的教师带教，并给予带教教师减少临床工作，不减少教师休息时间，表现优秀的教师给予奖励，增加参加学术会议的机会，提高带教教师的业务能力和积极性.除此之外，还要定期对教师进行培训，安排教师参加高等医学院举办的各种骨干教师培训班，提高教师综合素质和能力.

加强带教教师的教学质量监督，将临床教学考核成绩纳入晋升职称评聘指标表现突出的，给予一定的奖励与补贴.调动了带教教师的积极性，提高了教学质量.

2.3 丰富教学内容和教学形式

临床思维与临床经验不同，临床经验需要不断积累，循序渐进地培养，而思维方式则必须要在医学生进入临床时就要开始正确培养，一旦初始阶段就养成不正确的思维方式,不仅会导致医疗过程中的惨痛教训，而且再想改变其难度将会很大,因此,临床思维能力的培养是教学改革的重点，而循证医学是临床思维的基础[1].心理学，是医患沟通的桥梁.在传统的教学基础上，引入循证医学、心理学等.增加学习的多样性和实用性.

注重加强表达能力和医患沟通能力的训练，让医学生尽快的完成角色转变，树立自信心和成就感.为顺利进入临床实习建立良好的开端.

改变传统教学已教师为主动，学生为被动的教学模式.就在教学中引入以学生为中心的“病例讨论式”教学[2,3,4,].具体方法为：高年资带教教师，带学生进入病房，由学生小组代表询问病史并进行体格检查，给出初步诊断给与治疗方案，过程中其他同学作补充.随后教师带领学生示范查房并进行讲解，进行分组讨论，就病例涉及的知识点进行分析讨论，最后教师引导总结，指出学生在病史采集及体格检查差过程中存在的问题.病例讨论式教学充分发挥学生的主观能动性，培养学生的自学能力、临床思维能力、表达能力、团结协作能力.

由于患者病情严重不允许反复询问病史和体格检查的典型病例，（如心力衰竭、风湿性心脏病、心律失常等），尤其是心音的听诊、心界的叩诊是心内科临床教学的重点、难点，现实情况严重的影响了教学指标的完成.我们采用计算机模拟教学的方式，进行弥补和巩固.学生可以进行反复操练，感受近似于真人的病理体征，快速提高了临床基本技能.新形势下的教学需要与时俱进，增加多种手段.心脏介入技术是心内科的高新技术.我们将学生带入导管室，借助这种高新技术能够直观形象的了解心脏的血管、电生理、病理生理变化，激发学生的兴趣，使学生更深刻的理解并记忆心脏的解剖结构.显著的提高了学生的理论与实践结合的能力[5-6].

2.4 加强实习生管理和监督、考核机制

实习生入科分配带教教师后，强调实习生要与带教教师一同管床、值班，不能脱岗.在带教教师的指导下，处理医疗事务（包括写病历、查房、巡视病房等），培养实习生的实际应用能力和执行能力，调动了学生的积极性，同时也培养了医师责任感和职业荣誉感.

科教科和临床带教教师要严格要求实习生的出科考核，对实习生的出勤率、专业知识掌握能力、临床操作基本技能、病案书写能力、医患沟通能力等进行综合考核，根据考核结果，给予适当奖惩.

3 结论

实践能力的培养，是临床教学的重点、难点.调动学生的积极性、主动性，提高教学质量是我们的宗旨，在教学工作中，我们针对学生、教师、社会环境、医院管理等多方面的改革，引入多种切实有效的教学方法，紧跟时代和专业进展，充分调动多方积极性，最大限度的提高教学质量，为医学生顺利进入临床工作，打下坚实的基础.同时教学通过教学改革，进一步促进了临床教师的综合能力的提高.

〔1〕张锦英，金鑫，沈途.临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分[J]．2015（12）:3-6.

〔2〕高英英，马雷，辛华.病例讨论式教学法在临床检验基础教学中的设计与应用[J].中国高等医学教育，2015（04）：101-102.

〔3〕Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et a1．Comparing problem—based learning with case—based learning：effects of a major curricular shift at two institutions[J]．A-cad Med，2007，82：74．82．

〔4〕高好考，孙东东，张英梅，等．CBL教学模式在心血管内科临床见习教学中的应用 [J]．现代医药卫生，2012（2）：295-297．

〔5〕Morris MC，Gallagher TK，Ridgway PF．Tools used to assess medical students competence in procedural skills at the end of a primary medical degree：a systematic review［J］．Med Educ Online，2012，17：1-9.

〔6〕SzmuilowiczE，NeelyKJ，SharmaRK，etal．Improving residents’code status discussion skills:a randomized trial [J].J Palliat Med.，2012，15(7):768-774．

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2016-09-26