急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓干预措施及效果评价

潘 璐,谢小华,谭 薇,李丹卉,朱晨茜,张继文,董 霞,黄文龙,陈 晖

急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓干预措施及效果评价

潘 璐,谢小华,谭 薇,李丹卉,朱晨茜,张继文,董 霞,黄文龙,陈 晖

[目的]探讨急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓干预措施及效果,为脑卒中防治策略提供依据。[方法]选择2014年4月—2016年4月我院收治的急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓病人63例为研究对象。回顾分析病人从就诊至收治卒中单元5个环节时间,包括就诊至CT检查时间(DIT)、就诊至CT报告时间(T1)、CT报告至静脉溶栓时间(INT)、就诊至静脉溶栓时间(DNT)、就诊至入卒中单元时间(T2)；统计静脉溶栓前、入院第7天美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及四肢肌力情况。[结果]63例急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓病人DIT(18.84 min±14.32 min),T1(32.54 min±16.20 min)比NINDS国际标准建议时间短,而INT(44.32 min±24.67 min)、DNT(72.52 min±32.47 min)、T2(480.00 min±480.92 min)比NINDS国际标准建议时间长。急性缺血性脑卒中病人溶栓前NIHSS评分(9.66分±6.20分)与入院第7天NIHSS评分(5.00分±5.58分)比较差异有统计学意义(P<0.05)。急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓病人入院第7天神经功能治愈15例，显效25例，有效7例，病人肌力≤3级7例。[结论]对急性缺血性脑卒中病人实施急诊静脉溶栓干预措施缩短了院内抢救时间,提高了急性缺血性脑卒中静脉溶栓效率及治疗效果,四肢肌力得到明显改善。

急性缺血性脑卒中;急诊;静脉溶栓;重组组织型纤溶酶原激活剂；效果；护理干预

脑卒中具有高发病率、高病死率和高致残率的特点,目前已成为我国疾病死亡的首位危险因素[1]，我国约有700万脑卒中病人[2],其中缺血性脑卒中占70%～80%[3],重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓是目前唯一被美国食品与药品安全委员会(FDA)证实治疗缺血性脑卒中最有效的方法,被国内外各大指南所推荐[4-5],可有效降低病人的死亡率及残疾率,提高病人生活质量,但由于静脉溶栓效果明显的时间依赖性,溶栓时间窗为3.0 h～4.5 h,国际上溶栓率很低[4],而国内及时有效的静脉溶栓率仅为1.23%[2]。我院自2014年4月起实施急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓多学科协作干预措施,取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年4月—2016年4月我院收治的急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓病人63例为研究对象，其中男48例,女15例；年龄62.59岁±13.38岁。纳入标准:①首次发病;②年龄18岁～80岁;③发病在4.5 h内;④计算机断层扫描排除出血及其他非卒中疾病;⑤无溶栓相关禁忌证;⑥病人或家属签署知情同意书。排除标准:①发病超过4.5 h时间窗;②首诊时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分>25分;③有3个月内卒中病史、严重肝肾疾病、颅内肿瘤、出血倾向或出血性疾病、凝血功能障碍、妊娠及其他溶栓相关禁忌证;④短暂性脑缺血发作病人。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 ①成立急性缺血性脑卒中静脉溶栓小组。组织架构由主管院长、急诊科、神经学科、检验科、影像科、院前急救科、药剂科、医务科、护理部、财务科组成,加强部门相互协调与合作。②组建急诊静脉溶栓骨干团队。由急诊科、神经内科、CT室、药剂科医生组成医疗团队，共同治疗急性缺血性脑卒中病人，由主管护师、工作年限在5年以上护士组成护理骨干团队,负责急性缺血性脑卒中溶栓相关工作,包括对科室其他护士的知识宣教及操作培训,对溶栓药品、物品的定期检查管理,对缺血性脑卒中病人有序快速抢救,记录相关表格、数据及最后对溶栓相关资料整理归档。③急救范围延伸至院前。院前接收的疑似急性缺血性脑卒中病人,转运途中即启动溶栓绿色通道,“120”护士为病人连接心电监护仪,建立静脉通道,抽取血标本及测量血糖,同时向家属讲解溶栓的重要性及相关风险;打开扁鹊飞救APP,将病人信息输入系统并提交,溶栓小组成员即可同步接收该病人信息资料及生命体征情况，并做好溶栓治疗准备工作,神经内科医生、急诊科医生、溶栓小组护士到抢救室等候。病人入院后立即推进抢救室,神经内科医生再一次评估病人情况及处理,护士按照院内流程完成后续相关检查及处理,缩短院内处理时间,提高抢救成功率。④溶栓物品集中管理。急诊科设溶栓专用抢救治疗车,包括抽血试管、NIHSS评分量表、溶栓时间管理登记本、专用溶栓病例本、溶栓病人护理记录单、抢救护理记录单、溶栓知情同意书、输液泵、计时器及丁苯肽、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、硝苯地平、尼莫地平药物,改变先前物品分散放置格局,方便取用,提高效率。溶栓专用物品抢救车定点放置并由溶栓小组护士定期检查。⑤快速静脉溶栓治疗。脑卒中就诊场地由传统的神经内科病房转移至急诊抢救室,对CT检查确认的缺血性脑卒中病人,检查后再返回急诊抢救室,确定可以并获得病人及家属同意溶栓的病人,由护士到药房取药后,在急诊抢救室进行静脉溶栓处理,节约了办理神经内科住院手续及转运病人至神经内科病房所需时间。⑥流线型院内抢救流程。急诊科接收疑似急性缺血性脑卒中病人,推入急诊抢救室,启动溶栓绿色通道,医生对病人进行评估,溶栓小组护士组织安排抢救,其中,溶栓小组高年资护士立即让家属持优先抢救牌优先挂号,启动扁鹊飞救系统APP,通知神经内科医生,预约CT检查,完成之后协助登记好各种溶栓相关表格。在医生开医嘱同时,护士给病人连接心电监护仪、吸氧,并立即建立静脉通道及抽血,测血糖,缩短等待医嘱开出的时间,抽血结束后1名护士将血标本送急诊检验室优先化验,再返回抢救室确认降血压、血糖药物、微量泵在备用状态中,另一护士送病人至CT室,并给予病人优先检查,减少排队等候时间,检查结束后返回急诊抢救室,护士遵医嘱使用药物稳定病人血压及血糖水平,神经内科医生对病人再一次进行NIHSS评分,确认溶栓的病人,护士用溶栓专用借药牌到药房取阿替普酶溶栓药,取回药之后遵医嘱给予病人静脉溶栓治疗,让病人先检查、用药处理再缴费,减少了院内时间延误。

1.2.2 观察指标 ①统计急诊静脉溶栓流程的5个环节时间，即就诊至CT检查时间(DIT)、就诊至CT报告时间(T1)、CT至静脉溶栓时间(INT)、就诊至静脉溶栓时间(DNT)、就诊至入卒中单元时间(T2)，比较5个环节时间与美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)国际标准时间差距。②比较静脉溶栓前与入院第7天NIHSS评分及四肢肌力情况。神经功能以《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》[6]为参照评定，基本治愈为NIHSS评分减少91%～100%，显效为NIHSS评分减少46%～90%，有效为NIHSS评分减少18%～45%，无效为NIHSS评分减少<18%，恶化为NIHSS评分增加>18%，死亡。总有效率=(基本治愈+显效+有效)/总例数×100%。肌力评价采用徒手肌力分级标准(manual muscle testing,MMT)，0级为肌力完全消失,无活动；Ⅰ级为肌肉能收缩,关节不活动；Ⅱ级为肌肉能收缩,关节稍有活动,但不能对抗肢体重力；Ⅲ级为能对抗肢体重力使关节活动,但不能抗拒外来阻力；Ⅳ级为能对抗外来阻力使关节活动,但肌力较弱；Ⅴ级为肌力正常。

2 结果

2.1 急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓时间 急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓时间与NINDS标准时间比较见表1。将DIT、INT、DNT进行Spearman相关分析发现:DIT、INT、DNT三个时间明显相关(P<0.05),其中INT与DNT呈正相关(r=0.77,P=0.000),DIT与DNT呈正相关(r=0.38,P=0.016)。

表1 急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓时间与NINDS标准时间比较 min

2.2 急性缺血性脑卒中病人NIHSS评分及四肢肌力情况(见表2)

表2 急性缺血性脑卒中病人NIHSS评分及四肢肌力比较

2.3 急性缺血性脑卒中静脉溶栓病人入院第7天神经功能情况 治愈15例，显效25例，有效7例，无效12例，恶化3例，死亡1例。

3 讨论

3.1 急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓的必要性 时间窗内尽早给予rt-PA静脉溶栓是目前国内外临床指南推荐急性缺血性卒中最有效治疗方案。一项对1 082所医院里25 504例在3 h内静脉溶栓病人的研究显示,就诊至静脉溶栓时间每缩短15 min,可降低5%的院内死亡率[7]。然而研究发现,发病3 h内到达医院进行溶栓的病人为16%,能接受静脉rt-PA溶栓的病人只有1.23%[2],其中,院内延误是重要的影响因素，中国脑卒中治疗评估协作组调查得出急性缺血性卒中病人采用急救形式的仅占16.2%，首诊科室中86.8%为神经内科，急诊科仅占少部分,溶栓治疗也主要在神经内科病房或卒中单元内进行[8]。急性缺血性脑卒中绿色通道是集急诊科、神经内科、检验科、影像科之间的一体化无缝连接的救治系统通过快速对多学科专业团队的院内协调和综合管理,建立医院脑卒中小组团队建设,可有效提高溶栓治疗率及效果[9]。

3.2 急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓干预效果明显 我院自2014年4月实行“一站式”急诊静脉溶栓绿色通道,即以急诊科为中心,辐射以神经内科、检验科、影像科等相关科室。对急诊接收的疑似急性缺血性脑卒中病人的就诊场所及静脉溶栓场所都于急诊抢救室进行,各相关科室积极配合,取得明显效果。本研究结果显示：63例急性缺血性脑卒中静脉溶栓病人中,就诊至CT检查时间、就诊至CT报告时间低于NINDS国际标准[10]建议时间，提示我院实行急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓部分环节时间达到国际国内标准要求；而我院就诊至静脉溶栓时间比中国国家卒中登记中心(Chinese National Stroke Registry,CNSR)研究报道[2]的时间(118 min)明显缩短。这与医院加强对急性缺血性脑卒中疾病的重视,实施时间目标管理,配置专责急诊科医生护士、神经内科医生,准确病人病情评估,强调快速CT检查,使就诊至CT检查时间、就诊至CT报告时间明显缩短密切相关。其次,我院建立从院前急救到院内溶栓通道延伸[11],充分发挥院前急救指挥和调度作用,缩短急救反应时间,院前急救护士将溶栓宣教前移到救护车内,留取血标本并联系CT室做好准备,缩短等待CT报告时间；另外,扁鹊飞救系统也在其中起重要作用。在转运过程中即让病人的信息传输到院内溶栓小组成员中,及时采取措施应对,实现院前院内无缝衔接。NIHSS评分、四肢肌力分级是病人溶栓后效果的重要指标,能够量化神经系统的缺损情况。本研究结果显示：病人入院第7天神经功能治愈15例，显效25例，有效7例，病人肌力≤Ⅲ级7例,四肢肌力情况得到明显改善。说明溶栓治疗对于病人神经功能恢复起到了积极的作用,急诊静脉溶栓流程的建立为其奠定了重要基础作用。通过实施该溶栓流程干预措施,有效减少院内时间延误,使更多病人有机会在溶栓时间窗内接受静脉溶栓治疗,从而提高缺血性脑卒中的治疗效果,改善了病人神经功能,增加病人四肢肌力,提升病人神经功能及生活质量。

3.3 当前急诊静脉溶栓流程仍存在不足 研究发现,通过改善静脉溶栓流程措施,就诊至静脉溶栓时间可缩短至25 min[12]。Meretoja[13]研究显示,就诊至静脉溶栓时间更可缩短至20 min。这说明我院静脉溶栓流程还有较大改进空间。本研究结果显示：DIT、INT、DNT三个时间明显相关(P<0.05),其中INT与DNT呈正相关(r=0.77,P=0.000),DIT与DNT呈正相关(r=0.38,P=0.016)。说明病人就诊至静脉溶栓时间长短，很大程度上由CT报告至静脉溶栓时间决定,即病人在CT检查后到最终使用溶栓药物所花费的时间,可能因为在给病人溶栓之前,需要与病人及家属交谈以获得知情同意,谈话时间的长短一定程度上影响了CT报告至静脉溶栓时间长短；另外,为保证病人安全,需将病人的血压、血糖控制在一定范围内才可以进行溶栓,这也对CT报告至静脉溶栓时间产生影响。与Sauser等[14-15]研究结论一致,急性缺血性脑卒中病人CT检查后到进行溶栓的时间越短,就诊至静脉溶栓时间就越短。我院在今后的溶栓流程中需更加关注CT报告至静脉溶栓时间延误,虽然我院将溶栓给药地点设在急诊抢救室,减少急诊到神经内科病房距离过长造成的时间延误,但在其他方面仍需新一步改进，更加有效与病人及家属进行沟通,快速有效稳定病人溶栓前状态,快速进行溶栓前物品准备,减少时间延误。

另外,我院急性缺血性脑卒中静脉溶栓病人平均来院至入脑卒中病房时间与NINDS标准所要求的3 h差距较大，表明当前急诊静脉溶栓流程措施对病人溶栓后至入卒中单元时间影响较小。可能因为医务人员更多关注如何让病人尽快溶栓,而溶栓后如何快速转运至卒中单元的意识没有相应提高,病人溶栓后到入卒中单元需要急诊科与神经内科的有效衔接,需要神经内科医务人员的床位管理及支持,由于人员及床位问题，卒中单元建设不够完善,使病人不能及时进入卒中单元,从而导致时间延误。这提示我们医院需要采取新的措施,进一步优化溶栓流程,提高医务人员的溶栓后时间管理意识,加强院内急救的医疗信息共享与医疗服务衔接,加紧建设卒中单元,让病人在溶栓后能尽快进入专业卒中单元病房进行治疗与护理,实现静脉溶栓从来院至最后入卒中单元流程更加畅通。

4 小结

本研究存在一些不足，首先,数据仅是一个医院数据,病人数量较少,代表性不强;另外,数据采用的是回顾性分析,缺少由于院内或院前延误造成卒中病人没有得到及时治疗完整数据,接下来会继续完善这方面数据。总之,在实行急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓通道后,病人院内时间延误得到了改善,提高了病人溶栓效果,但是仍然存在不足之处,需进一步提出相关改进措施。如设立脑卒中专项资金支持,将溶栓药物费用纳入医保范围内,减少因费用问题导致的不溶栓情况；其次,在院前急救车上安装小型CT扫描仪,使病人在转运过程中即可完成CT检查；另外,在影像科的大力支持下,建议将静脉溶栓治疗设在CT室,使溶栓适宜病人直接在CT室进行溶栓治疗,进一步减少院内检查时间。通过以上的流程改进,可进一步有效改善院内时间延误,提高急性缺血性脑卒中病人溶栓率,减少病人残疾及死亡率,从而为脑卒中防治提供依据。

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(本文编辑 苏琳)

Evaluation of the effect of emergency intravenous thrombolysis intervention in acute ischemic stroke patients

Pan Lu,Xie Xiaohua,Tan Wei,etal

(Nursing College of Guangzhou Medical University,Guangdong 510000 China)

深圳市卫计委项目,编号:201401021;深圳市第二人民医院临床-基础一对一桥梁项目基金,编号:2015015。

潘璐,硕士研究生在读,单位:510000,广州医科大学护理学院;谢小华(通讯作者)、谭薇、李丹卉、朱晨茜、张继文、董霞、陈晖单位:518000,广东省，深圳市第二人民医院;黄文龙单位:524023,广东医科大学。

引用信息 潘璐,谢小华,谭薇，等.急性缺血性脑卒中病人急诊静脉溶栓干预措施及效果评价[J].护理研究，2017，31(9)：1079-1082.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.016

1009-6493(2017)09-1079-04

2016-08-03;

2017-02-27)