中药外洗内服联合高通量透析治疗尿毒症性瘙痒症30例临床观察

丁伟伟 周富明 韦先进 费德升 李玉卿 张忠贤 张雪锋 蓝小琴 陈美雪

浙江省平湖市中医院 浙江 平湖 314200

中药外洗内服联合高通量透析治疗尿毒症性瘙痒症30例临床观察

丁伟伟 周富明 韦先进 费德升 李玉卿 张忠贤 张雪锋 蓝小琴 陈美雪

浙江省平湖市中医院 浙江 平湖 314200

目的：观察中药外洗内服联合高通量透析治疗尿毒症性瘙痒症的效果。方法：选择2013年～2014年在本院行规律性血液透析的尿毒症患者，随机分为3组，均予以纠正贫血，纠正电解质平衡，控制饮食等常规治疗，其中HD组予以常规血液透析，HPD组予以高通量血液透析，中药组予以高通量血液透析基础上联合中药外洗内服治疗。结果：在治疗前后，在瘙痒症状缓解的疗效比较上，中药组与HD组及HPD组比较，有显著性差异（P＜0.05）。结论：中药外洗内服联合高通量透析可明显缓解瘙痒症状，其疗效优于普通血液透析和高通量透析。

尿毒症性瘙痒症 中药外洗内服 高通量透析

尿毒症性瘙痒症(UP)是终末期肾病维持性血透患者常见的与透析相关的长期并发症之一，也是维持性透析患者最为不适、最难以忍受的症状之一，其发病率也逐年上升，其中不少表现为顽固性皮肤瘙痒，有国外文献报道在长期维持性透析患者中，其临床发生率高达60%～90%[1-2]；且极易诱发心脑血管意外，有数据显示它可使患者的死亡风险增加15%～17%。而其原因至今尚未十分明确，且治疗困难。普通透析无法解决UP的发生及进展，但随着血液净化技术和医保支付的不断完善，如何用经济有效的办法解决血透患者的UP问题，提高血透病员生存质量，改善预后，是亟待解决的问题。为此笔者在2013年3月～2014年10月间，本中心利用中药外洗内服联合高效的净化方式高通量透析治疗UP患者30例，并与常规血液透析、常规高通量透析做比较，观察3种不同方法对尿毒症性皮肤瘙痒症的疗效，现报道如下。

1 临床资料

选择2013年～2014年在本院行规律性血液透析且充分透析的尿毒症患者，均符合尿毒症性皮肤瘙痒症的诊断，并其皮肤瘙痒一定程度影响平时生活如睡眠，情绪的稳定等，共入组患者93例，利用随机表分为常规透析组（HD组），高通量血液透析组（HPD组），高通量血液透析联合中药外洗内服组（中药组），其中HPD组有1例患者观察期间因脑出血死亡，中药组有1例因肾移植退出，实际有效入组为91例，其中HD组为31例，其余各组为30例。基础疾病为慢性肾小球肾炎47例，糖尿病肾病19例，高血压性肾病13例，多囊肾4例，痛风性肾病3例，其他原因5例。HD组31例中，男18例，女13例；平均年龄56±13.2岁；透析病程在1.1～9.8年。HPD组30例中，男16例，女14例；平均年龄53±14.4岁；透析病程在0.5～10.1年。中药组30例中，男15例，女15例；平均年龄54±12.6岁；透析病程在0.7～9.3年。各组在性别、年龄、透析病程、瘙痒程度上均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 HD组:患者均为每周3次血液透析，设备为金宝AK-96血透机，根据病情均予以降压，降糖，纠正贫血，维持水、电解质平衡，规律性血液透析，控制饮食等治疗。采用碳酸氢盐透析液，血流量250～300ml/min，透析液流量500～600ml/min，透析时间为4h。

2.2 HPD组:在HD组的基础上，HPD组根据患者体表面积，选用日本东丽株式会社生产的聚砜膜TS-1.3透析器。

2.3 中药组:中药组在HPD组基础上加用中药外洗内服，外洗方是本科室长期临床实践结合文献报道及现代药理研究后逐渐定型而成的，外洗药物组成包括金钱草、白鲜皮、蛇床子各50g，百部、苦参、地肤子各30g，花椒、皂角刺、白芷、黄柏各12g等。据体质、气候适当调整:酌加薄荷、蝉蜕、浮萍组，或防风、苍耳子、荆芥组。内服方药包括制大黄、生地、熟地黄、当归、白芍、川芎各10g，赤芍12g，丹参、黄芪各20g，鸡血藤30g，旱莲草、制女贞子各15g等。外洗过程中，中药以传统方法用水煎后去渣取药汁约2000ml，将药汁加入约50升40～45℃水中，给患者洗浴全身，1次时间约15～20分钟，期间可适加热水，维持水温，并不断擦洗，至皮肤潮红，周身汗出为宜，每周2～3次。如洗浴过程中及洗浴后即出现心悸，脉速，眩晕，晕厥等不适，则停止洗浴；内服方充分考虑血透患者限水的特点，以本院煎药浓煎成100ml袋装，每日1剂，早晚服用，中药疗程为1个月。

3 疗效观察

3.1 疗效标准:观察患者瘙痒程度并行瘙痒评分记录，皮肤瘙痒评分参考文献的方法进行皮肤瘙痒评分，根据皮肤瘙痒严重程度、范围、频率和睡眠障碍分别评分并积分，疗效判定标准:参照《中药新药临床研究指导原则》制定，痊愈:症状积分减少≥95%。显效:症状积分减少≥70%。有效:症状积分减少≥30%。无效:症状积分不减少或减少＜30%。

3.2 结果:见表1。

表1 3组疗效比较

4 体会

高通量透析与常规血液透析相比较，属于高效血液净化方法，生物相容性较好，性价比高，可以明显降低患者的血清β2微球蛋白和PTH水平，且对中、大分子有较好的清除效果，改善神经传导速度等机制，减轻机体炎性反应，有利于皮肤瘙痒的缓解。

中医学对于该病早就有相关记载，将其归属于“风瘙痒”“痒风”等范畴。《诸病源候论·风瘙痒候》:“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”因“诸痒皆属于风，皆属于虚”，笔者认为尿毒症性皮肤瘙痒病机复杂，多种病理因素参与，系本虚标实之证。临床上维持性血透患者多脾肾衰惫，营血俱亏，气阴两虚，气血不足则血虚生风，风燥内生，瘀血阻络，肌肤失养，加之风邪袭扰，或为湿邪浸渍[3]；一者肝木失于涵养，风从内生，风胜则痒，营卫难以畅达，肌肤失濡养，故而造成瘙痒；再者除血虚生风外，脾不运化水湿，湿浊内蕴，日久而成浊毒，壅滞三焦，因其不能从水道外排，则外溢肌肤，终致湿毒外溢肌肤，三者风邪走窜皮毛，气血运行不畅，故见肌肤瘙痒明显，且常伴有干燥、脱屑，而气虚血瘀，营血郁滞，更加重了血虚生风的发生[4]，故血透患者皮肤瘙痒多表现肌肤甲错，病程迁延反复，轻重不一，符合中医风邪，水湿及毒瘀的致病特点，也符合中医“久病必瘀，久病入络”的理论。所以针对UP患者气血不足、水湿毒瘀潴留的病机特点，当以补益气血，活血化瘀，开腠泄浊为大法，内服方中，黄芪、生地、熟地、当归，四药相合，重在益气养阴，滋养阴血；血属阴，旱莲草联合制女贞子重在滋阴，利于阴血新生，而丹参、川芎、鸡血藤三者活血祛瘀，通经活络；配伍赤芍与白芍养血敛阴，清热活血润燥，此乃中医学“治风先治血，血行风自灭”理论之体现。中药内服同时，予以外洗方药浴外洗，此举有着悠久的历史，早在西汉《五十二病方》中就有记载。元代齐德之在《外科精义》也明确指出:药浴有“疏导腠理，通调血脉，使无凝滞”的功效，即指药物通过皮肤透入，经络传导，促进脏腑气血的正常运行，起到从内到外、扶正祛邪，治愈瘙痒的目的。是方中，黄柏、苦参、白鲜皮清热燥湿；白芷、蛇床子、地肤子祛风除湿、止痒发表；花椒、皂角刺除湿止痒，佐以百部、金钱草以加强除湿排毒、润燥止痒之功效；其中有文献报道白芷、地肤子、皂角刺等联合外洗不仅可减轻皮肤瘙痒，尚可通过神经反射作用增强肾脏及肠道排泄废物能力，达到祛邪降低血肌酐、排除尿素等作用[5]。同时根据季节变化及体质差异，适当加减薄荷、蝉蜕、防风、苍耳子等，以共奏祛风除湿，排毒止痒的功效，本治疗中，皮肤通过温水浸泡，毛孔开放，汤药易于渗透皮肤，药浴的热力作用也有助于推动血行，从而产生化瘀利水的功效，达到祛风止痒之效。此外药浴还能起到以下的功效:①清洁和湿润皮肤；②药浴时利用持续温热，使得汗腺活动增加，汗液分泌增多，部分汗腺、皮脂腺的功能得以恢复；③汗液排泄增加、可帮助机体排出积聚于皮肤的各种毒素，包括可能降低皮肤中的钙、磷、镁含量，改善皮肤微循环，从而减轻对皮肤的刺激，起到止痒作用。④中药的泄浊、祛风、止痒的作用，藉药浴而发挥。故临床上采用内服益气养血，通经活络之扶正药物可从根本上防治血透患者体内湿浊毒邪的产生，而以开腠泄浊外治之治标之法又可祛除已生之邪，二者相辅相成，内外同治，使邪毒得驱，络脉得通，邪去正安，则瘙痒可除。

［1］Szepietowski JC，Sikora M，Kusztal M，et al.Uremic pruritus:a clinical study of maintenance hemodialysis patients[J].Dermatol，2002，29（10）:621-627.

［2］Natal ia CV，Joao E，Rosi lene M，et al.Pruritus in hemodialysis patients:The problem remains[J].Hemodialysis International，2009，13（1）:38-42．

［3］姜爱华，李唯佳，徐东娥.紫草油治疗糖尿病皮肤瘙痒症30例疗效观察[J].浙江中医杂志，2012，47（12）:887.

［4］杨双莲.中西医结合治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床效果分析[J].中国现代医生，2010，48(31):110，130.

［5］赵静壁.大黄皂角洗剂治疗尿毒症皮肤疹痒30例[J].浙江中医杂志，2008，43（10）:588.

2016-10-08