经皮肝穿刺胆道活检诊断恶性梗阻性黄疸

史 博，李 丽，杨 光，王秋香，平 勇，李智岗

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

经皮肝穿刺胆道活检诊断恶性梗阻性黄疸

史 博，李 丽，杨 光，王秋香，平 勇，李智岗*

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

目的 探讨经皮肝穿刺胆道活检对恶性梗阻性黄疸的诊断价值。方法 回顾性分析42例接受经皮肝穿刺胆道活检的恶性梗阻性黄疸患者资料。所有患者均接受经皮肝穿刺胆道造影引流术(PTCD)。术中利用PTCD通路行病理检查。结果 42例中41例获得活检病理结果，操作成功率97.62%(41/42)；31例获得阳性结果，阳性率73.81%(31/42)。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)诊断为低位梗阻的12例中，3例活检病理获得阳性结果，阳性率25.00%(3/12)。PTC诊断为高位梗阻的30例中，28例活检病理获得阳性结果，阳性率93.33%(28/30)。高位梗阻患者的阳性率高于低位梗阻患者(χ2=20.704，P<0.05)。42例术中及术后均未发生严重并发症。31例活检阳性患者中6例于肝功能好转后接受手术治疗，术后病理与活检病理结果相符。结论 经皮肝穿刺胆道活检对恶性梗阻性黄疸患者安全、有效且成功率及阳性率均较高，尤其适用于高位梗阻患者。

黄疸，梗阻性；活组织检查；胆管造影术

梗阻性黄疸指各种原因导致胆汁排出障碍的一组症候群，其典型临床表现为皮肤及巩膜黄染、全身皮肤瘙痒、白陶土样便等。引起梗阻性黄疸的原因较多，其中恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸称为恶性梗阻性黄疸，主要由肝内原发或转移的恶性肿瘤压迫胆道，或由临近脏器的原发恶性肿瘤或转移瘤侵犯胆道所致。临床发现恶性梗阻性黄疸患者时大多已失去手术机会，预后较差[1]。超声、CT及MR等影像学检查有助于诊断，但仅能够明确肿瘤的部位和胆道梗阻的具体部位，无法获得肿瘤的组织病理类型，不利于治疗方案的选择。经皮肝穿刺胆道造影引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD)对恶性梗阻性黄疸具有一定的治疗效果，但仅为对症治疗，由于缺乏明确的病理诊断，难以针对原发病制定有效的治疗方案。如引起梗阻性黄疸的恶性肿瘤部位深在，与周围重要脏器及血管关系密切，则直接活检较为困难，利用PTCD通路进行胆道内活检具有一定的效果[2-3]。本研究分析42例恶性梗阻性黄疸患者的经皮肝穿刺胆道活检资料，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年10月—2015年4月间于我院接受经皮肝穿刺胆道活检的恶性梗阻性黄疸患者42例，其中男35例，女7例，年龄50～84岁，中位年龄67岁。因腹痛就诊8例，因皮肤及巩膜黄染就诊21例，因小便颜色加深就诊12例，胃癌复诊1例。患者就诊时总胆红素32.2～596.7 μmol/L，直接胆红素22.2～386.5 μmol/L。42例均经腹部增强CT/MRI并经临床随诊诊断为恶性肿瘤引起梗阻性黄疸，其中胆管癌28例，肝癌2例，肝转移瘤1例，肝门区转移淋巴结1例，胆囊癌1例，壶腹癌3例，胰头癌6例。

1．2仪器与方法 采用GE INNOVA4100-IQ数字减影血管造影机，对比剂为碘佛醇(320 mgI/ml)。对所有患者均行PTCD，术中利用PTCD通路，进行胆道内活检病理检查。嘱患者取平卧位，右上肢抱头，选择右侧腋中线第7～10肋间(根据肝脏位置选择合适的肋间)，在局部麻醉后于透视监视下以穿刺针(NPAS-100-RH-NT，COOK公司，美国)穿刺肝右叶肝管。造影确认穿刺肝右叶肝管成功后，沿穿刺针置入微导丝(NPAS-100-RH-NT，COOK公司，美国)，经微导丝交换置入扩张鞘(NPAS-100-RH-NT，COOK公司，美国)。经扩张鞘再次造影(根据造影需要注入对比剂的剂量，在行造影之前引流出至少等量的胆汁)，明确梗阻部位、程度及长度(图1A)，胆总管梗阻为低位梗阻，肝总管以上及左、右肝管梗阻为高位梗阻。而后置入超滑超硬导丝，在导丝支撑引导下交换置入8F长鞘，并将长鞘头端顶住梗阻部位，经长鞘置入活检钳(MTN-BF-18/12-A，南京微创医学科技有限公司)，钳口张开顶住梗阻部位咬取病理样本，分别于梗阻的不同部位咬取3～5块组织(图1B、1C)，5%甲醛溶液固定，送病理检查。病理结果为恶性病变者认为是病理结果阳性。取病理组织送检后，继续手术，完成胆道引流或置入胆道支架。对17例患者置入胆道支架，其中2例置入双支架；对21例患者单纯行外引流；对4例患者行内外引流。

图1 经皮肝穿刺胆道活检过程 A.造影示肝总管狭窄； B.置入活检钳，选取狭窄段上端钳取病理组织； C.选取狭窄段中段钳取病理组织

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，计数资料以百分率表示，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography， PTC)诊断 42例患者经PTC诊断为低位梗阻12例，高位梗阻30例。

2.2 活检病理诊断 对42例患者中41例获得活检病理结果，成功率为97.62%(41/42)，1例因病理组织取样较少未能做出诊断。31例病理结果为阳性，阳性率为73.81%(31/42)。41例获得病理结果的患者中，PTCD术中活检病理诊断为腺癌30例、胆管细胞癌1例、黏膜不典型增生Ⅰ～Ⅱ级2例、纤维组织中可见分化良好的腺体1例、可见少许异型细胞5例、黏膜慢性炎症2例。

2.3 并发症 42例患者均无严重或危及生命的并发症，其中2例患者术后出现一过性胆道出血，经保守治疗及充分引流后，于术后第2天好转。

2.4高位梗阻与低位梗阻比较 PTC诊断为低位梗阻的12例中，3例活检获得阳性结果，阳性率为25.00%(3/12)。PTC诊断为高位梗阻的30例中，28例活检获得阳性结果，阳性率为93.33%(28/30)。高位梗阻患者的阳性率高于低位梗阻患者，差异有统计学意义(χ2=20.704，P<0.05)。

活检病理为阳性的3例低位梗阻患者均于肝功能好转后接受手术治疗，术后病理与活检病理结果相符。活检病理为阳性的28例高位梗阻病例中，3例于肝功能好转后接受手术治疗，术后病理与活检病理结果相符；5例接受肝动脉灌注化疗栓塞治疗；8例接受全身化疗；9例接受三维适形放疗；3例未接受进一步治疗。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸患者发现时多已到恶性肿瘤终末期，多数患者已丧失手术机会，只能选择保守治疗。因胆管癌引起的梗阻性黄疸患者中仅7%可接受根治性手术治疗并获得手术病理结果，仅19%的患者可接受姑息性胆肠吻合且不能进行活检[4]，其余74%的患者只能保守治疗。如梗阻不能有效解除，通常保守治疗效果也较差，PTCD因其操作简便、疗效确切等优点，目前已成为治疗恶性梗阻性黄疸的重要方法[5-9]。由于PTCD方法仅是姑息性改善肝功能的治疗方法，对于引起黄疸的原发病并无治疗效果，因此恶性梗阻性黄疸患者的中远期疗效较差。多数不能手术的恶性梗阻性黄疸患者很难得到明确的病理诊断。即使PTCD能够有效解除或缓解梗阻，使患者的肝功能得到一定恢复，但由于缺乏病理结果，很难针对原发病进行有效治疗。本组31例活检获得阳性病理结果的病例中28例在肝功能恢复后针对原发病行进一步治疗，包括手术治疗、局部化疗栓塞、全身化疗及三维适形放疗，表明病理结果对进一步针对原发病进行治疗具有重要的指导作用。

利用PTCD建立的胆道通路进行胆道活检，在解除梗阻的同时又能获取病变组织，进而获得确切的病理结果，对于解除或缓解梗阻后原发病的治疗有重要意义。有研究[2]报道，PTCD术中钳取梗阻部位病变组织可有效获得确切的病理结果，且成功率及病理结果的阳性率均较高。本组31例活检获得阳性病理结果的患者中，6例进一步接受手术治疗，术后病理结果均与术前胆道活检病理结果相符，提示胆道活检病理具有较高的准确率。

由于引起恶性梗阻性黄疸的原发病较多，可能来自肝脏、胆管、胆囊、十二指肠、胰腺及腹腔淋巴结，引起黄疸的梗阻部位也多不尽相同，本研究进一步探讨经皮肝穿刺胆道活检是否对于胆道任何部位的梗阻均有相类的效果。本组42例患者中41例经皮肝穿刺胆道活检获得病理结果，成功率为97.62%(41/42)，与既往研究[10]报道一致；而仅有31例患者获得阳性结果，阳性率为73.81%(31/42)，低于既往研究[10]。从梗阻部位来看，本研究结果显示高位梗阻的阳性率为93.33%(28/30)，明显高于低位梗阻的阳性率[25%(3/12)；χ2=20.704，P<0.05]。分析可能与以下两个因素有关：①高位梗阻多为胆管癌或胆囊和肝内恶性肿瘤直接侵犯引起，活检时可直接咬取到病变，因此阳性率高；低位梗阻多为胰腺或壶腹部恶性肿瘤压迫引起，活检时直接钳取到的组织多为受压的胆道组织，病理可能仅表现为炎性改变，因此阳性率较低。②由于PTCD通路的建立是穿刺肝右叶肝内胆管，高位梗阻多位于肝门区，导管鞘相对较硬，钳取肝门区梗阻部位病变组织时，导管鞘及活检钳不用弯曲，相对易于取样；低位梗阻活检时，需要将导管鞘及活检钳由肝右叶内胆管向下改变方向，钳取病变组织时易出现偏差。

经皮肝穿刺进行胆道活检可能出现的并发症种类较多，如出血、胆汁外漏、胆道感染、胰腺炎、胸膜损伤、急性肾衰竭、胆汁过度分泌及胆心反射等，其中感染和出血较为常见，通过充分的术前准备及术后治疗以及熟练、规范的手术操作多可有效避免[11-12]，即使出现后通过积极保守治疗可恢复，较少出现严重或危及生命的并发症。本组42例患者，仅2例术后出现一过性胆道出血，经内科止血治疗及充分引流后于术后第2天恢复。

经皮肝穿刺进行胆道活检在操作时注意以下几个方面有助于获得更高的阳性率并减少并发症：①由于活检钳本身不具备选择性，在钳取高位梗阻病变组织时较为容易，但在钳取低位梗阻病变组织时需拐向下钳取，因此在超硬超滑导丝引导和支撑下，将鞘管对准靶部位，再送入活检钳进行钳取可有效提高阳性率；②在钳取病理组织后，旋转活检钳而不强硬拉拽，可减少对组织的损伤，有效减少胆管破裂或出血等并发症；③对不同部位多次钳取组织进行活检可有效提高阳性率；④穿刺成功并造影明确梗阻部位后，先进行活检，再进行狭窄段扩张或支架置入，可有效提高阳性率。

经皮肝穿刺胆道活检技术对恶性梗阻性黄疸患者安全、有效，成功率及阳性率均较高，且高位梗阻的阳性率高于低位梗阻，该方法对临床缓解黄疸后进一步治疗原发病有重要指导意义。

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Diagnosis of malignant obstructive jaundice by percutaneous transhepatic cholangial biopsy

SHIBo,LILi,YANGGuang,WANGQiuxiang,PINGYong,LIZhigang*

(DepartmentofRadiology,ForthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011,China)

Objective To explore the diagnostic value of percutaneous transhepatic cholangial biopsy for malignant obstructive jaundice . Methods Data of 42 cases suspected of malignant obstructive jaundice who underwent percutaneous transhepatic cholangial biopsy and percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) were retrospectively analyzed. And during the examination, the biopsy tissues were obtained for pathology. Results The pathologic results were obtained successfully in 41 of 42 cases and the success rate of operation was 97.62% (41/42). There were 31 cases with positive results. The positive rate was 73.81% (31/42). In 12 cases diagnosed as distal biliary tract obstruction by percutaneous transhepatic cholangiography (PTC), positive pathology results were found in 3 cases; the positive rate was 25.00% (3/12). In 30 cases diagnosed as perihilar biliary tract obstruction by PTC, positive pathology results were found in 28 cases; the positive rate was 93.33% (28/30). The accuracy of perihilar biliary tract obstruction was higher than that of distal biliary tract obstruction (χ2=20.704,P<0.05). In all 42 cases, there were no severe complications during or after surgery. In the 31 cases with positive biopsy pathological results, 6 cases underwent surgery after improved liver function. The post-surgical pathological results were agree with biopsy pathological results. Conclusion Percutaneous transhepatic cholangial biopsy is safe and efficient for malignant obstructive jaundice. The successful rate and positive rate are high, especially for perihilar biliary tract obstruction.

Jaundice, obstructive； Biopsy； Cholangiography

史博(1980—)，男，辽宁沈阳人，硕士，主治医师。研究方向：肿瘤介入治疗。E-mail: 44405982@qq.com

李智岗，河北医科大学第四医院放射科，050011。E-mail: fsklizhigang2013@163.com

2016-07-12

2016-12-22

R575.7; R816

A

1672-8475(2017)03-0147-04

10.13929/j.1672-8475.201607058