彭江云辨治强直性脊柱炎肾亏督寒证诊疗特色

肖勇洪，杨 磊，汪学良，彭江云

（1.云南中医学院，昆明 650000；2.云南省中医医院，昆明 650021）

彭江云辨治强直性脊柱炎肾亏督寒证诊疗特色

肖勇洪，杨 磊1，汪学良1，彭江云2*

（1.云南中医学院，昆明 650000；2.云南省中医医院，昆明 650021）

彭江云教授为吴氏扶阳学派第三代传人，擅长应用中医药诊治风湿性疾病，其认为强直性脊柱炎的关键病机为“阳虚邪凑”，肝肾精血亏虚、肾亏督寒为本，风寒湿热等邪气乘虚深侵肾督之脉为标，内外合邪，痹阻气血，留滞于经络关节而成此病。对于强直性脊柱炎患者的诊治，提出温肾强督、蠲痹通络为基本治疗原则，善用并重用附子、细辛等温药以迅速缓解患者临床症状，重视扶正培本、扶阳存阴、温散寒湿、活血化瘀、顾护脾胃为特色；临诊强直性脊柱炎肾亏督寒证多使用附子桂枝汤加减，附子常用剂量为30～90 g，收效良好。

强直性脊柱炎；肾亏督寒；痹证；附子；彭江云

强直性脊柱炎（AS）属于自身免疫性疾病，是一种慢性炎症性进展性脊柱关节病，主要累及髋关节、中轴关节和骶髂关节等部位，亦可累及机体其他脏腑和组织，疾病进展至晚期可出现“竹节样”改变，致残率较高[1-6]。属中医学“痹证”范畴，亦有医家称其为“骨痹”“肾痹”“大偻”等[7-8]，彭江云教授应用中医药治疗痹证经验丰富，效果显著，笔者经查阅文献及总结彭江云教授多年临床经验发现，AS患者寒证更为多见，即便急性发作期以湿热瘀实证表现为主，但待其缓解后亦常表现为寒证，且有研究[9]显示寒证患者脊柱损伤程度较热证患者更为严重。中医药治疗具有一定特色和优势[10]。现就彭江云教授应用扶阳理论辨治强直性脊柱炎肾亏督寒证型的诊疗思路及处方用药特色，介绍如下。

1 发病机制

《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹也……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，《素问》“督脉实则脊强反折，虚则头重高摇之挟骨之有过者，取之所别也”，诸多经典论著指明了AS的关键病机。

近现代名医对AS病机认识虽各具学术特色，但不离经典之论，多集中于肾督为病。如王为兰教授强调本病病机为肾虚督瘀[11]；陈国权教授强调AS病机乃肝肾亏虚为本，邪气外感为患为标[12]；蔡圣朝教授认为AS发病与督脉为病密切相关[13]。彭师总结前人经验并结合多年临床，认为本病关键发病机制乃“阳虚邪凑”，多为先天禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血亏虚，肾亏督寒，风寒湿热邪气乘虚深侵肾督之脉，痹阻气血，留滞于经络关节而成此病，即《类证治裁·痹证》“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”之谓。目前大多数学者亦认同肝肾亏虚为AS发病内因，邪气外感为外因[14-16]。

2 临床辨治

2.1 基本病机强调肾亏督寒 彭师认为，AS关键病机为“阳虚邪凑”，临诊尤其强调“阳虚”之重要，认为发病与否的关键因素是体内阳气是否充足，即“正气存内，邪不可干”之谓。若肾阳充、督阳强，即使外邪来犯亦不能深侵机体，则无法形成痹证。

2.2 治则治法强调温肾强督 《景岳全书·痹》谓：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察。”AS的病因既有外因，又有内因，但肾亏督寒是其根本病因，内外合邪，伏于督脉，深入筋骨、经脉痹阻而发为本病，所以“温肾强督，蠲痹通络”为肾亏督寒证的基本治疗原则。采用温阳之法诊治AS往往取效良好[17-18]。

虽温阳之法为治疗AS的基本大法，但辨证论治为中医诊治疾病特色，临床具体应用还应据证论治。

2.3 临证善扶阳气，重用附子 彭师认为机体阳气充足，各脏腑器官才能维持其正常的生理活动，故虚阳宜温；遵从《金匮要略》“若五脏元真通畅，人即安和”之说，故阳气宜通不宜滞，通则气血冲和，滞则万病丛生；且阳气主动、主升；因此强调临证用药宜温、宜通、宜升。

辨治AS肾虚寒凝证多采用附子桂枝汤，附子常用剂量为30～90 g，往往能取得良好疗效。认为临证用药不在医生之喜恶，关键是辨证需要与否，提倡有是病则用是药，常谓：“药为方用，方在法中，立法有理，应变无穷。”笔者观其临床用药特点，别具一格，又不离其法度；辨治AS谨守病机，善用温药，重视扶正培本、扶阳存阴、温散寒湿、活血化瘀、顾护脾胃。

3 病案举例

李某，女，12岁，2016年2月26日初诊。诉反复双膝关节交替疼痛1年余，再发伴腰骶痛6 d。现症见：双膝关节及腰骶部疼痛，活动受限，晨起腰骶部疼痛，无晨僵，双足冰冷，恶风寒，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。中医诊断：大偻，肾亏督寒证。治法：温阳益肾，蠲痹通络。方药：附子桂枝汤加减。处方：附片30 g（先煎1.5 h），桂枝15 g，白芍15 g，炙麻黄10 g，细辛6 g，熟地黄20 g，淫羊藿15 g，鹿角胶10 g，续断15 g，骨碎补15 g，杜仲20 g，羌活10 g，独活10 g，干姜15 g，炒知母15 g，怀牛膝15 g，白僵蚕10 g，白豆蔻10 g，甘草10 g。10剂，嘱煎药时加生姜、大枣，1剂/d，水煎3次，分早中晚饭后温服。并嘱患者配合我院强直性脊柱炎锻炼操每日早晚锻炼2次，服药期间禁生冷之品，勿劳累，规律作息。查骶髂关节CT、HLA-B27。

4月25日2诊：左膝关节疼痛缓解，右膝及腰骶部稍有疼痛，左上肢前臂发麻，双足仍冷，纳寐可，二便调，舌尖红苔黄腻，脉细滑数。CT回报示：骶髂关节炎；实验室检查结果示：HLA-B27阳性，据检查结果及症状，西医诊断为“强直性脊柱炎”。效不更方，仍服上方10剂，另用潜阳封髓丹加减，药用：黄柏10 g，怀牛膝10 g，丹参10 g，泽泻10 g，砂仁15 g，党参20 g，龟板（先煎）20 g，杜仲20 g，肉桂10 g，炙甘草10 g。2方交替服用，服法同前。

7月4日3诊：诉服药后明显好转。偶有双膝关节交替疼痛，遇寒加重，程度较前减轻，纳寐可，二便调，舌尖红苔黄腻，脉细滑数。病症同前，仍以上2方各10剂交替服用，随访至今控制良好。

按：彭师对患者进行望闻问切后诊断为：大偻；肾虚寒凝证，2诊时结合西医相关检查结果诊断为：AS。患者肾亏督寒为其内因，寒邪乘虚深侵肾、督之脉，阻痹气血，留滞于经络关节而成发为本病。其双足冰冷，恶风冷为阳虚失温之征；双膝关节及腰骶部疼痛乃肾虚寒凝之象，即“有寒故痛也”之谓；舌淡红，苔薄白，脉细为之佐证。《医学真传·心腹痛》曰：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者温之使通，无非通之之法也。”故治以温阳益肾，蠲痹通络为主。方处：附子桂枝汤加减，吴佩衡《医药简述》谓：“附子温暖水寒，补命门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆”“为温燥脾湿，温暖肾水之良剂也。”故重用附子以培扶肾督之阳气。2、3诊患者表现出阳复不潜之兆，故加用潜阳封髓丹以滋阴潜阳。

附子桂枝汤方中重用附片培扶肾督阳气，温阳散寒止痛（彭师认为辨证准确的情况下重用附子能达到很好的温阳散寒止痛效果，但临床使用需注意其毒副作用，一定要嘱咐患者先煎、久煎至口尝无麻舌感）[18]，配合熟地黄、淫羊藿、鹿角胶、骨碎补、杜仲、细辛（久煎30 min以上，若单用或入散剂不超过3 g）、干姜等温阳补肾，强督散寒以补其内虚；羌活、独活、白芍、桂枝、炙麻黄等祛风散寒以祛其外邪，且羌活走气分，气轻性烈，发散力强，两药合用，相须相助；炒知母反佐，防诸药之温燥；怀牛膝引药下行，且有补益肝肾之用；白僵蚕通络；白豆蔻合姜枣等药顾护脾胃；甘草调和诸药，且合桂、芍、姜、枣以调和营卫。

2诊时诉症状好转，但其舌尖红，苔黄腻，脉细滑数。彭师临证不被表象迷惑，认为此为阳气来复之兆，其舌尖红、苔黄腻、脉细滑数为阳气复而不潜之征。故效不更方，仍处附子桂枝汤10剂；再处潜阳封髓丹以潜阳滋阴，原方加入肉桂以引火归元，增强潜阳之效，且有温阳散寒止痛之功。3诊患者病情明显好转，但偶有双膝冷痛，遇寒加重，仍有虚寒之候，故仍处上2方交替服用。

4 小结

彭江云教授采用扶阳方法治疗强直性脊柱炎肾亏督寒证，辨证精准、用药果断、考虑周全、疗效显著。如案例患者在服药后虽表现为舌红、苔黄腻、脉细滑数，若以常法论之，定诊为湿热之证，必然不敢重用附子而与清热利湿之品，但彭师抓住其肢冷、恶寒等主症，准确认识到舌红、苔黄腻乃阳气来复而不潜藏之征，舍脉从症，继续处以大剂量附子，加以潜阳封髓丹交替服用。如是则寒气得散，阳气得复且不浮越于上。

[1]李学义,张杰.类风湿关节炎与强直性脊柱炎中医病机异同分析[J].风湿病与关节炎, 2016,5(7):40-42.

[2]吴珊珊,段振华.强直性脊柱炎流行病学研究进展[J].安徽医科大学学报, 2013,48(8):988-992.

[3]刘越,赵艳梅,夏群.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展[J].中国矫形外科杂志, 2015,23(3):235-238.

[4]赵丽珂,黄慈波.强直性脊柱炎的诊断治疗进展[J].临床药物治疗杂志, 2010,8(1):14-18.

[5]文琼芳,黄烽.强直性脊柱炎的治疗[J].临床荟萃, 2016,31(5):465-469.

[6]靳洪涛,高丽霞.风湿免疫病生物制剂治疗进展[J].临床荟萃, 2016,31(5):490-495.

[7]曹玉举,郭永昌,许建文,等.湿热痹清丸治疗湿热型强直性脊柱炎66例临床研究[J].中华中医药杂志, 2016,31(08):3358. [8]焦树德.焦树德从大偻论治强直性脊柱炎三方[J].山东中医杂志, 2003,22(4):235.

[9]孔维萍,金玥,朱笑夏,等.强直性脊柱炎寒热证候的脊柱结构损伤特点[J].中医杂志, 2015,56(12):1026-1029.

[10]赵立书,张高迎,唐巍.强直性脊柱炎中医证治思路[J].长春中医药大学学报, 2016,32(1):64-67.

[11]马丛,王北. 王为兰益肾通督法治疗强直性脊柱炎临证经验[J]. 北京中医药, 2016,40(4):333-337.

[12]胡倩,梁伟.陈国权教授治疗强直性脊柱炎验案浅析[J].中医药导报, 2016,22(13):24-26.

[13]王明明,蔡圣朝.蔡圣朝教授治疗强直性脊柱炎临床经验[J].中医外治杂志, 2016,25(4):63-64.

[14]林昌松,陈纪藩,黄仰模,等.强直性脊柱炎患者中医证型分布的调查研究[J].陕西中医, 2005,26(6):548-549.

[15]梁慧英,冯兴华.冯兴华教授对强直性脊柱炎病因病机认识的探析[J].中华中医药杂志, 2011(9):2012-2014.

[16]李奇,张艳珍,喻建平.从中医证候逆向分析强直性脊柱炎的病因病机[J].光明中医, 2011,26(4):625-626.

[17]潘存生.温阳散寒蠲痹汤治疗强直性脊柱炎43例[J].吉林中医药, 2012,32(10):1028-1029.

[18]彭江云.附子的临床应用[C]// 全国有毒中药在风湿病治疗中的应用与研究进展研讨会,北京:2010.

Diagnostic and therapeutic characteristic of PENG Jiangyun in the treatment of ankylosing spondylitis of kidney defciency and du meridian cold syndrome

XIAO Yonghong1, YANG Lei1, WANG Xueliang1, PENG Jiangyun2*
( 1. Yunnan University of TCM, Kunming 650000, China; 2. Yunnan Traditional Chinese Medicine Hospital, Kunming 650021, China )

Professor PENG Jiangyun is the third generation descendant of the WU’s supporting yang school. Professor PENG excels at using traditional Chinese medicine in the treatment of rheumatic diseases and believes that the key pathogenesis of ankylosing spondylitis is “yang defciency accompanied with pathogenic factor aggregation”, kidney essence and blood defciency, kidney defciency and du meridian cold is the root. The pathogenic factor such as wind, cold, pathogenic, heat headed deep vein is invading the kidney supervises, inside and outside evil, stagnation of qi and blood, and the retention of the meridian joint. For the diagnosis and treatment of patients with ankylosing spondylitis, we regard supplementing kidney and strengthening du meridian removing arthralgia and dredging collateralsas as the basic treatment principle, use and reuse of monkshood and asarum isothermal medicine to quickly relieve the clinical symptoms, pay attention to therapeutic canberra centralizer,supporting yang and yin, warm and cold dampness, promoting blood circulation for removing blood stasis, temperature and dispersion characteristics for nursing care of the spleen and stomach; Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis and kidney cold syndrome using ramuli cinnamomi and aconiti praeparatae decoction, common monkshood dose is 30～90g, often can receive a good effect.

ankylosing spondylitis; kidney defciency and cold; Bi syndrome; monkshood; PENG Jiangyun

R593.23

A

2095-6258(2017)04-0557-03

2016-09-20）

吴佩衡扶阳学术流派传承工作室（LP0125056）。

肖勇洪（1991-），男，硕士研究生，主要从事中医内科风湿病研究。

*通信作者：彭江云，女，博士研究生导师，电话-13099963399，电子信箱- pengjiangyun@126.com

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.015