三术式联合治疗出口梗阻型便秘临床分析

李卫 王园园 赵小萌 赵春林 肖迎春 王胜杰 代拥军 向江滔

·论著·

三术式联合治疗出口梗阻型便秘临床分析

李卫 王园园 赵小萌 赵春林 肖迎春 王胜杰 代拥军 向江滔

目的 观察直肠阴道隔无张力疝修补术、经吻合器直肠黏膜环切及耻骨直肠肌离断(部分切除)术三种术式联合治疗出口梗阻型便秘的临床疗效。方法 对42例出口梗阻型便秘患者行三种术式联合治疗观察治疗前后“四重排粪造影”(直肠前突程度、RI程度、会阴下降程度、静息像肛门直角、力排像肛门直角、力排时肛直角开大角度)、肛管直肠下段压力[最小松弛容积(MRV)、肛管静息压、最大收缩压、初始排便阈值、最大排便阈值I及便秘症状评分(排便频率、排便时间、排便用力度、便不尽感、手肋排便)]。结果 本组的42例中治愈36例、好转5例，无效1例。治愈率为85.7%，有效率为98%。术后随访至少6 个月，未见复发，无严重并发症发生。便秘症状改善情况 术后患者排便困难症状有明显的好转，对所有患者治疗后6 个月的排便症状进行评估，发现患者的排便时间、排便的用力程度、排便频次、便不尽感、手助排便情况的评分较治疗前均明显好转(P<0.05)。治疗后随访6 个月检测直肠肛门抑制反射的最小松弛容积(minimumrelaxationvolume，MRV)、肛管静息压、初始排便阈值、最大排便阈值较术前均有明显下降，直肠最大收缩压较术前明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前行排粪造影检查，发现有62%的直肠前突患者合并有直肠内套叠，有48%的患者合并有直肠黏膜脱垂。术后6个月行“四重排粪造影”显示，直肠前突、直肠黏膜脱垂及直肠黏膜内套叠相对术前有明显缓解(P<0.05)。与术前相比静息相肛直角、力排相肛直角及力排时肛直角无明显变化(P>0.05)。结论 应用三种术式联合治疗出口梗阻型便秘安全有效。

便秘;出口梗阻性;三术式联合

便秘对现代人的生活质量有很大影响，调查显示我国大城市(北京、天津等地)便秘的发病率高达16%，发达国家便秘的发病率更是高达20%[1]。功能性便秘(functionalconstipation，FC)是临床上常见的一类系统动力障碍性疾病，按发病的病理生理学基础功能性便秘又分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘及混合型便秘。罗马Ⅲ便秘诊治标准将出口梗阻型便秘称为功能性排便障碍[2]。出口梗阻型便秘主要病因是排便出口周围组织出现器质性功能异常，进而导致排便困难[3,4]。原因包括盆底、直肠松弛性改变，如直肠内套叠、直肠内脱垂、直肠前突、盆底和会阴下降等，以及肛管痉挛性病变，如耻骨直肠肌肥厚、耻骨直肠肌或盆底肌痉挛综合征等[5]。正是由于发病机制复杂多样，且临床症状个体差异大，患者无明显的客观体征，所以对出口梗阻型便秘病因的诊断一直十分困难。结肠传输试验、盆底肌电图、多重排粪造影[6]及盆底动态磁共振成像(MRI)等辅助检查能提供清晰、直观的图像，有助于了解盆底解剖、功能状态，能帮助临床医师除外结肠慢传输功能障碍型便秘，提高了出口梗阻型便秘诊断的准确性。肛管直肠压力测定是诊断出口梗阻型便秘动力障碍类型的最有效的方法[7]。通过直肠肛管测压可以明确出口梗阻型便秘的病因，如盆底痉挛综合征、直肠前突、直肠内脱垂、盆底疝及耻骨直肠肌肥厚等[1]。以往由于多种原因，对该病认识不足，多被认为“习惯性便秘”，给患者服用润肠和导泻剂，虽能暂时缓解症状，但不能从根本上解除痛苦。出口梗阻型便秘的外科手术治疗国内外已开展了数十年的时间，但由于出口梗阻型便秘的病因复杂多样，所以手术方式也多种多样，并无统一的手术标准，大多数手术只是针对单一病因应用一种手术方式进行治疗，疗效不确定且术后复发率高，甚至需要再次手术[8]。河北医科大学第一医院将直肠阴道隔无张力疝修补术、经吻合器直肠黏膜环切及耻骨直肠肌离断(部分切除)术有机结合治疗出口梗阻型便秘，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2013年8月至2015年10月期间经确诊符合条件的42例出口梗阻型便秘患者，均为女性患者，年龄23～70 岁，平均年龄(43.4±9.6)岁；病程2～33年，病程中位数3．5年。所有患者均行“四重排粪造影”及直肠肛管测压明确存在直肠前突及耻骨直肠肌肥厚，其中轻度10例，中度18例，重度14例。主要症状为排便困难，经常需服泻剂或灌肠，每次排便均在20min以上，常有便意却排便不净，患者需用手按压会阴部或阴道后壁才能排出大便。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：必须符合罗马Ⅲ标准有2项或2项以上症状：①排便困难；②排便不尽感；③肛门梗阻感；④手助排便；⑤每周排便少于3 次；⑥便条变细。患者至少6个月前出现症状，持续时间累积3个月以上。

1.2.2 排除标准：根据Pionnersgroup2008年推荐标准[9]手术绝对禁忌证：①会阴部感染性疾病(如肛周脓肿)；②直肠脱垂(完全型)；③肛门狭窄导致吻合器不能插入；④肠疝形成；⑤妇科或泌尿系盆底异常及盆底疝需要联合治疗；⑥没有与出口梗阻相关的解剖或生理学异常；⑦合并严重内科疾病无法耐受手术；⑧直肠或直肠周围曾行硬化剂注射；⑨既往行直肠吻合术者；⑩精神病患者及有手术期禁忌证者。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉，麻醉生效后，患者取右侧卧位，常规消毒手术视野及肛管，于尾骨尖下沿肛尾缝作正中切口，长约2cm。钝性分离皮下组织，深筋膜，暴露尾骨尖，将左手食指伸入直肠，向后顶起耻骨直肠肌，用中弯血管钳横行、纵行分离并找到耻骨直肠肌，将之分离出3cm，在该肌两侧各夹一把中弯血管钳，两血管钳相距2cm，切除耻骨直肠肌1cm，两断端结扎止血，左手食指直肠内引导，防止损伤直肠壁，查无活动性出血，置橡皮片引流一根，间断缝合深筋膜，垂直缝合皮下、皮肤并固定引流条，无菌敷料包扎。患者改为截石位，再次消毒术区、阴道及直肠，铺无菌巾，双手交替扩肛，扇形打开阴道后壁长约4cm，食指于肛门内指引下分离直肠阴道间肌间隙，置入疝修补补片，3-0可吸收线固定补片，置橡皮引流条于皮下，用3-0可吸收线关闭，油纱填塞阴道，塔纱压迫。双手交替扩肛，将与博康吻合器配套的肛门镜置入肛管内，取出内栓，在距齿状线2、3cm处分别用3-0 可吸收线行荷包缝合，深度为肌层为宜，置入博康吻合器钉舱，收紧荷包，经2 个侧孔将荷包线分别从两侧牵出，适当用力向手柄方向牵引，收紧吻合器，探查阴道后壁确定无损伤后，激发并夹毕30s后旋松吻合器，取出吻合器，观察有吻合口无出血并给予止血处理，术毕。术后给予禁食1d，给予患者抗炎、营养支持治疗，1d后给予全流食，嘱患者多进食富含纤维素食物，预防便干，必要时给予患者缓泻治疗。

1.4 观察指标 术前、术后6个月行“四重排粪造影”观察直肠前突程度、直肠内套叠(RI)程度、会阴下降程度、静息像肛门直角、力排像肛门直角、力排时肛直角开大角度。

1.5 疗效判定标准 (1)手术前后肛管直肠下段压力测定评估肛门功能[最小松弛容积(MRV)、肛管静息压、最大收缩压、初始排便阈值、最大排便阈值]。(2)采用便秘症状评分[10]对手术前后进行比较，评分包括排便频率、排便时间、排便用力度、便不尽感、手助排便等。见表1。

表1 便秘症状评分标准

注：按Bristol(表中以“B”表示)标准分型

2 结果

2.1 疗效 本组的42例中治愈36例、好转5例，无效1例。治愈率为85.7%，有效率为98%。术后随访至少6 个月，未见复发，无严重并发症发生。

2.2 便秘症状改善情况 术后患者排便困难症状有明显的好转，对所有患者治疗后6 个月的排便症状进行评估，发现患者的排便时间、排便的用力程度、排便频次、便不尽感、手助排便情况的评分较治疗前均明显好转(P<0.05)。见表2。

2.3 肛门直肠压力测定结果 治疗后随访6个月检测直肠肛门抑制反射的最小松弛容积(minimumrelaxationvolume，MRV)、肛管静息压、初始排便阈值、最大排便阈值较术前均有明显下降，直肠最大收缩压较术前明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 手术前后便秘症状评分 n=42,分

2.4 排粪造影检查结果 术前行排粪造影检查，发现有26例(62%)直肠前突患者合并有直肠内套叠，有20例(48%)患者合并有直肠黏膜脱垂。术后6个月行“四重排粪造影”显示，直肠前突程度、直肠黏膜脱垂及直肠黏膜内套叠相对术前有明显缓解(P<0.05)。与术前相比静息相肛直角、力排相肛直角及力排时肛直角开大角度无明显变化(P>0.05)。见表4。

时间MRV肛管静息压(mmHg)最大收缩压(mmHg)初始排便阈值(ml)最大排便阈值(ml)治疗前23.87±7.8964.67±15.79107.56±32.8978.63±21.97152.87±23.96术后6个月18.97±7.5246.32±13.21125.87±33.6158.68±16.74132.89±18.45 P值<0.01<0.01<0.05<0.01<0.05

检查时间直肠前突程度(mm)直肠黏膜内套叠程度(cm)直肠黏膜脱垂(cm)静息像肛门直角(°)力排相肛门直角(°)力排时肛直角开大角度(°)术前34.1±0.61.3±0.24.7±0.698.0±10.6136.4±11.234.2±6.4术后6个月2.6±0.4*0.6±0.3*4.3±0.3*100.3±7.2119.7±9.235.5±7.0

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

粪便进入直肠后，刺激直肠壁内的感受器，冲动经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的低级排便中枢，同时上传到大脑皮质，引起便意和排便反射。上述神经支配的肌肉运动不协调或直肠感觉异常，均会发生排便障碍。出口梗阻型便秘是以出口梗阻为主要临床表现的顽固性便秘，包括直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛等。

直肠前突即直肠前壁突出，典型征象为“鹅头征”。排便困难是直肠前突的主要症状，部分患者已依靠手助排便，其次是排便不尽感。本研究中采用直肠阴道隔无张力疝修补术，打开阴道后壁，分离直肠阴道间肌间隙，置入疝修补补片，重建直肠阴道隔，使直肠前壁张力增加，缩小扩大的肛直角，使直肠黏膜对排便时压力的反应性提高，增强容积性排便反射，有利于促进便秘患者排便症状的缓解，同时防止术后的复发。

直肠黏膜内套叠又称直肠黏膜内脱垂、隐性直肠脱垂，黏膜堆积呈漏斗状是排粪造影检查的典型征象。经吻合器痔上直肠黏膜环切术是在齿线上方环形切除肠壁的黏膜和黏膜下组织，同时对远近端黏膜进行吻合，将脱垂、多余的直肠黏膜环形切除，可以提拉松弛的直肠黏膜。由于吻合钉为金属异物，可刺激直肠黏膜组织产生炎性反应，使直肠黏膜组织产生瘢痕增生，可加强直肠前壁的力量。通过上述机制使直肠前突、内套叠等引起的症状得以减轻，因此临床疗效明确。Regadas等[11]报道8例因直肠前突合并黏膜脱垂而致便秘的女性患者利用直肠黏膜环切术治疗，术后所有患者出口梗阻的症状明显消失。Petersen等[12]用直肠黏膜环切术治疗41例直肠前突患者也取得了很好的疗效。

出口梗阻型便秘的另一常见病因为耻骨直肠肌肥厚，耻骨直肠肌长期处于痉挛状态导致肌纤维增生，直肠指检可触及增生肥厚的耻骨直肠肌，同时感到直肠尾骨角度加深，肛管张力增高。指检让患者做排便动作，肛门直肠环的肌肉不能松弛下来，反而呈收缩状态。耻骨直肠肌离断术改善了耻骨直肠肌的反常运动，减轻了肛管的压力，恢复了肛管的正常压力状态和排便时的协调运动，从而改善排便困难症状。

排粪造影检查相对简单，且廉价，尤其是“四重排粪造影”对盆底功能障碍及解剖异常有很高的诊断价值[13]，因此被广泛用于对出口梗阻型便秘的诊断及术后疗效的评估。术后6个月行“四重排粪造影”与术前相比，直肠前突、直肠黏膜脱垂及直肠黏膜内套叠相对术前有明显缓解。从而证明联合手术对患者的治疗是有效的。

我们用直肠阴道隔无张力疝修补术消除了直肠前突的囊袋结构，重建了直肠阴道隔，使直肠前壁张力增加，缩小扩大的肛直角，使直肠黏膜对排便时压力的反应性提高，提高了直肠最大收缩压。直肠黏膜环切术切除了脱垂、多余的直肠黏膜，对松弛的直肠黏膜起到了提拉作用，降低了初始排便阈值和最大排便阈值，改善了直肠下段的顺应性。耻骨直肠肌离断术减弱了肛门括约肌的张力，降低了肛管高压带的压力，减轻了盆底肌的反向运动，使排便时肛门括约肌的运动更加协调，从而改善了排便困难症状。术后6个月行肛管直肠压力检测提示直肠肛门抑制反射的最小松弛容积、肛管静息压、初始排便阈值、最大排便阈值较术前均有明显下降，直肠最大收缩压较术前明显提高。

目前，出口梗阻型便秘患者的发病率逐年上升，其治疗方法包括：改善饮食、应用药物、反馈调节、手术治疗等方法，但目前以手术治疗效果最为确切。耻骨直肠肌肥厚和肛门外括约肌的反常收缩导致肛管的压力异常，直肠前突使排便路径和排便角度发生改变，直肠黏膜脱垂及直肠黏膜内套叠，上述几个因素共同导致了便秘症状的出现。在本次研究中采用直肠阴道隔无张力疝修补术、经吻合器直肠黏膜环切及耻骨直肠肌离断，三术式联合治疗出口梗阻性便秘，针对出口梗阻性便秘的根本原因行手术治疗，取得了满意的疗效，术后患者排便困难症状都有明显缓解，生活质量得到了大幅度提升。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.016

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20150632)；河北省卫生和计划生育委员会重点课题计划(编号：20160675)；河北省科学技术研究与发展计划(编号：152777177)

050031 石家庄市，河北医科大学第一医院普外科(李卫、王园园、赵春林、肖迎春、王胜杰、代拥军)；石家庄心脑血管医院妇产科(赵小萌)；武警后勤学院学员二旅七营(向江滔)

王园园，050031 石家庄市，河北医科大学第一医院普外科；

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1002-7386(2017)02-0221-04

2016-09-21)