慢性乙肝患者不同年龄组AFP-L3%>10%阳性率变化的相关性研究

张铁征 张立华 张明 王晓

·论著·

慢性乙肝患者不同年龄组AFP-L3%>10%阳性率变化的相关性研究

张铁征 张立华 张明 王晓

目的 通过对慢性乙肝患者不同年龄段血清甲胎蛋白异质体3(AFP-L3)%>10%阳性率的比较，探讨肝癌的高发年龄段，以提前干预，早期治疗。方法 选择门诊或住院慢性乙肝患者174例作为研究对象，根据患者年龄分为<40岁，40～50岁，51～60岁，>60岁4组，比较4组AFP-L3%>10%的阳性率，同时对不同性别各年龄AFP-L3检出及AFP-L3%>10%比率进行比较。结果 174例慢性乙肝患者中，48.9%%检出了AFP-L3，AFP-L3未检出的比例为51.1%。<40岁组和51～60岁组AFP-L3%>10%的比例高于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)，与AFP-L3%>10%总的阳性率(27%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。男性患者51～60岁AFP-L3%>10%检出率为29.4%，明显高于其他各年龄段和AFP-L3%>10%总检出率，差异有统计学意义(P<0.05)。女性患者51～60岁AFP-L3%>10%检出率为40.0%，与<40岁比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但与其他年龄段比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且显著高于AFP-L3%>10%总检出率(P<0.05)。结论 慢性乙肝患者既要重视对50～60岁年龄段慢性乙肝人群的重点监测，也要注意对40～50岁慢性乙肝患者的提前干预和动态监测，以做到早期发现，早期治疗，为患者赢得尽可能长的生存空间。

肝炎，乙型，慢性；甲胎蛋白异质体；年龄；性别

研究表明，亚太地区男性和年龄超过40岁的人群肝细胞癌发病率较高[1]，国内两项队列研究发现，我国肝癌发病率占全世界的50%，其严重损害了国人健康，肝癌主要发生年龄为50～59岁和60～69岁，平均减寿14.04年，且肝癌病死率呈逐年上升趋势，乙肝病毒、酒精摄入、空气污染和农药暴露均为发病的危险因素[2,3]，而慢性乙型肝炎占慢性肝病的73.3%[4]。因此对慢性乙型肝炎进行早期诊断十分重要，甲胎蛋白和超声曾作为肝癌高危患者的常规检查项目，但随着影像学技术的进步，血清学指标应用逐渐减少，甚至在部分西方临床指南中已经被剔除，然而也有学者认为血清学标志物可能参与了疾病的发生发展过程，具有影像学无法比拟的风险评估和治疗效果判定的优点，因此亚洲国家仍将血清学标志物作为辅助诊断工具，但迫切需要前瞻性研究确定其临床效用[4，5]。甲胎蛋白异质体(AFP-L3)是一种糖蛋白，源于肝癌细胞，其对原发性肝癌具有较高的特异性，检测应用到临床主要是研究它与肝癌发生的相关性，同时对肝癌患者的总生存期和无病生存率具有一定的预测价值[6-9]，但未发现不同年龄段慢性乙肝患者AFP-L3以及AFP-L3%研究的文章。贾志凌等[10]研究发现，AFP-L3%>10%作为阳性判定标准，肝癌患者血清水平显著高于其他肝脏疾病，其具有肝脏良恶性疾病的鉴别价值。本文就慢性乙肝患者不同年龄段AFP-L3%>10%阳性百分比进行分析，研究不同年龄段慢性乙肝患者罹患肝癌的风险，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年5月在我院门诊或住院慢性乙肝患者174例，其中男142例，女32例；年龄20～83岁，平均年龄(54±11)岁；病程0.6～6.9年，平均(2.6±0.5)年；轻度4例，中度136例，重度34例；临床表现：食欲减退79例，乏力60例，恶心35例；文化程度：小学26例，初中75例，高中或中专50例，大学及以上23例。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①入选患者均符合“慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)”的相关诊断标准；②患者年龄20～83岁；③患者意识清楚，能配合临床诊疗；④患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①患者已经发生肝脏肿瘤；②患者有身体其他部位的肿瘤；③患者和并其他类型的肝炎，如甲型肝炎、丙型肝炎等；④婴幼儿、妊娠期和(或)哺乳期女性；⑤酒精性、药物性肝炎患者；⑥严重认知功能障碍者；⑦患者和(或)家属不能配合诊疗者。

1.3 试剂与仪器 所有患者按规定清晨空腹，用促凝管采集静脉血。AFP-L3提取试剂盒由北京热景生物技术公司提供。AFP以及AFP-L3用罗氏cobase 411型电化学发光全自动免疫分析仪及其配套试剂进行检测。试剂盒检测灵敏度为>0.61 ng/ml。AFP-L3%(AFP-L3/AFP)>10%判断为阳性。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 不同年龄段AFP-L3检出及AFP-L3%>10%比率比较 174例慢性乙肝患者中，48.9%检出了AFP-L3。AFP-L3未检出的比例为51.1%。<40岁组和51～60岁组AFP-L3%>10%的比例高于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)，与AFP-L3%>10%总的阳性率(27%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1,图1。

表1 不同年龄段AFP-L3检出及AFP-L3%>10%比率比较 例(%)

注：与<40岁比较，*P<0.05；与40～50岁比较，#P<0.05；与50～60岁比较，△P<0.05

图1 不同年龄段AFP-L3检测结果分布

2.2 不同性别AFP-L3检出及AFP-L3%>10%比率比较 男性患者51～60岁AFP-L3%>10%检出率为29.4%，明显高于其他各年龄段和AFP-L3%>10%总检出率(P<0.05)。女性患者51～60岁AFP-L3%>10%检出率为40.0%，与<40岁比较差异无统计学意义(P>0.05)，但与其他年龄段比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且显著高于AFP-L3%>10%总检出率(P<0.05)。见表2、3，图2～4。

3 讨论

原发性肝癌患者临床症状不明显，一般就诊时多处于中晚期，而中晚期肝癌患者多存在肝内外转移，手术、介入和药物治疗均不能达到满意效果[11]。但早期肝癌患者可以应用手术、栓塞、移植等方法，且能显著提高患者的生存率[12]。因此对患者亚临床阶段作出诊断，发现高危人群至关重要。目前临床影像学诊断多存在微小病灶难以发现，良恶性结节鉴别困难、动态监测经济成本高昂患者难以承受等缺点，因此实验室辅助诊断是其有益补充。

3.1AFP是公认的原发性肝癌标志物，其具有早期诊断、反映病情变化、疗效评价、复发转移判定的的优势[13]。“中国原发性肝癌治疗指南”中提出“对AFP≥400μg/L超过1个月或≥200μg/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应高度怀疑肝癌”[14]。但近年来，有研究发现，上述标准诊断原发性肝癌的敏感性和阳性预测值只有39%～64%，9%～32%，而原发性肝癌中有近1/3的患者AFP为阴性，20%～50%的慢性肝炎、肝硬化、生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤患者也会合成AFP，造成假阳性，这形成了AFP临床诊断原发性肝癌的困局[15-17]。虽然国外部分指南已经剔除了AFP作为原发性肝癌的筛查指标，但我国原发性肝癌多与慢性乙肝相关，而西方的致病因素多为慢性丙肝、酒精肝和其他代谢因素，因此国内仍将AFP作为常规监测指标。

表2 男性不同年龄段AFP-L3检出及AFP-L3%>10%比率比较表 例(%)

注：与<40岁比较，*P<0.05；与40～50岁比较，#P<0.05；与51～60岁比较，△P<0.05

表3 女性不同年龄段AFP-L3检出及AFP-L3%>10%比率比较表 例(%)

注：与40～50岁比较，*P<0.05；与51～60岁比较，#P<0.05；与>60岁比较，△P<0.05

图2 不同性别AFP-L3检测结果分布

图3 男性患者不同年龄AFP-L3检测结果分布

图4 女性患者不同年龄AFP-L3检测结果分布

3.2AFP-L3 临床中根据AFP不同糖链与小扁豆凝集素LCA的亲和力分为AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3，其中AFP-L3来源于癌变肝细胞，美国FDA和国内“原发性肝癌诊疗规范(2011)年版”均明确提出，AFP及其异质体是诊断原发性肝癌的重要指标[14,18]。Wu等[19]对9例慢性乙肝患者和32例乙型肝炎病毒相关肝癌患者进行研究发现，后者AFP-L3水平显著高于慢性乙肝患者(P<0.05)，且AFP-L3%水平与肝癌进展密切相关，提示检测AFP-L3水平有助于评估肝癌的进展程度。Yamashiki等[20]以AFP-L3≥15%和<15%作为标准将170例肝癌患者分为高表达组和低表达组，高表达组的肝功能损伤程度、肿瘤大小、远处转移等明显高于低表达组(P<0.05)，说明AFP-L3可以评价肝癌的预后。Sterling等[21]对40例丙型肝炎相关肝癌和332例慢性肝炎患者进行前瞻性研究发现，AFP-L3升高患者肝癌的发病率明显高于AFP升高者，AFP-L3升高较AFP特异性高。Cheng等[22]对影像学未检测到肿瘤，但AFP>900ng/ml(A组，17例)和持续性AFP>50ng/ml(B组，39例)的患者进行观察，发现A组3例患者AFP-L3%>17.5%，1例在10个月后发生肝癌，另外2例出现肝功能衰竭，说明AFP-L3不仅能够在肝癌患者中持续升高，对重型肝炎也有一定的预测价值。本研究发现，AFP-L3在慢性乙肝患者中的检出率大约为50%，AFP-L3%>10%的比例为27%。 由于AFP-L3%>10%可作为肝癌发生的指标之一[10,13]，因此提示慢性乙肝患者近四分之一会有肝癌高发的风险。在50～60岁组，AFP-L3%>10%的比率明显高于其他组，并且通过数据分析可以得出，该组AFP-L3%>10%的比率升高是由于AFP-L3能够检出但AFP-L3%小于10%病例的减少造成的。其原因可能是AFP-L3%>10%患者的比例升高，是由于AFP-L3能够检出但AFP-L3%小于10%病例逐渐升高演变过来的。因此，是否通过对AFP-L3能够检出AFP-L3%但小于10%病例的动态观察，就可以提前发现肝癌踪迹，还有待进一步证实。AFP-L3%>10%男性病例在50～60岁组有一个高发，提醒临床应该加大对50～60岁男性乙肝患者的监测力度。在>60年龄组，AFP-L3%>10%比率(20%)与小于60岁的其他3个年龄组相比(平均25%) 有一个相对下降；AFP-L3能够检出但AFP-L3%小于10%病例的比率(32%)与≤60岁的其他3个年龄组相比(平均 22%)反而有所上升，是否验证了随着年龄增加，患癌几率(60～80岁组)反而下降的说法，但从AFP-L3能够检出但AFP-L3%小于10%病例比率的上升还可以推测是否在下一年龄段(80～90岁)患癌几率又会有所升高，这也有待进一步证明。AFP-L3%>10%女性病例在50～60岁组与男性一样都有一个高发，但百分比(40%)明显高于男性(29%)。并且其升高也是由于AFP-L3能够检出但AFP-L3%<10%病例的减少造成的。AFP-L3能够检出但AFP-L3%<10%女性病例随着年龄的增长逐渐下降，并且随着它的下降，促成了AFP-L3未能检出病例百分比的逐步上升。是否可以提示相对对女性患者而言，随着年龄的增加，患癌几率会相对下降。

3.3 联合检测Li等[6]认为，生物标志物可以客观的测量和评价疾病的发生发展货进行治疗效果评价。Abdel-Aziz等[23]对86例慢性肝病患者和20例健康志愿者进行对照研究发现，AFP、AFP-L3%与p53联合检测，有助于提高肝癌诊断的准确性和特异性。Caviglia等[24]对98例慢性肝病患者和54例肝癌患者进行研究发现，AFP、AFP-L3和γ-羧基凝血酶原(DCP)联合检测能提高肝癌检出的敏感性和特异性，且效果优于单一指标检测。Wong等[25]发现，肝硬化相关的肝细胞癌(肝癌)的发病率呈上升趋势，早期诊断是有效治疗的前提，AFP-L3和(DCP)是HCC的危险标志，二者表达水平的增高可以预测肝癌的最终发展、肿瘤大小、肝癌进展程度、有无肝外转移、门静脉血栓形成及术后肝癌复发等，临床医生可以考虑使用组合AFP-L3DCP或结合AFP-L3与AFP和DCP进行检测。Lim等[4]研究发现，慢性肝病的主要病因是慢性乙型肝炎，AFP、AFP-L3和维生素K缺乏诱导蛋白或拮抗剂Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)联合检测有助于对慢性肝病患者发展成为肝癌的诊断水平提高。总之，血清和组织为基础的生物标志物和基因组学可能有助于在肝癌的诊断，预后和治疗选择，但需要进一步的研究[26]。

由于影像技术的进步,血清生物标志物在肝癌监测和诊断中的应用逐渐减少，中国占了50%的肝癌病例，因此确定了肝癌的生物标志物是进行筛查的重要手段之一，但应进行额外的大规模的前瞻性研究，以建立这些生物标志物的效用[5]。本研究发现，无论男女，既要重视对50～60岁年龄段慢性乙肝人群的重点监测，也要注意对40～50岁慢性乙肝患者的提前干预和动态监测，以做到早期发现，早期治疗，为患者赢得尽可能长的生存空间。但本研究未对相关血清学指标联合检测进行探讨，以期在后续研究中进行分析。

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Significance of the changes of positive rate of AFP-L3%>10% in different age groups of patients with chronic hepatitis B

ZHANGTiezheng,ZHANGLihua,ZHANGMing,etal.

DepartmentofClinicalLaboratory,TCMHospitalofHengshuiCity,Hebei,Hengshui053000,China

Objective To observe the changes of the positive rate of serum alpha fetoprotein (AFP-L3)%>10% in different age groups of patients with chronic hepatitis B, and to explore its significance.Methods One hundred and seventy-four patients with chronic hepatitis B who were treated in our hospital from January 2015 to May 2016 were enrolled in the study. These patients were divided into four age groups: <40 years group,40 to 50 years group,51～60 years group,>60 years group.The detection rate of AFP-L3 and positive rate of AFP-L3%>10% were observed and compared among the four groups.Results Among 174 patients with chronic hepatitis B, the positive rate of AFP-L3 accounted for 48.9%, and negative rate of AFP-L3 accounted for 51.1%. The proportion of AFP-L3%>10% in <40 years group and 40 to 50 years group was significantly higher than the other two groups (P<0.05).ThedetectionrateofAFP-L3%>10%inmalepatientsin51～60yearsgroupwas29.4%,whichwassignificantlyhigherthanthatintheotherthreegroups,moreover,thetotaldetectionrateofAFP-L3wasalsosignificantlyhigherthanthatintheotherthreegroups(P<0.05).ThedetectionrateofAFP-L3%>10%infemalepatientsin51～60yearsgroupwas40.0%,therewasnosignificantdifference,ascomapredwiththatin<40yearsgroup(P>0.05),however,therewassignificantdifference,ascomapredwiththeothergroups(P<0.05),moreover,whichwassignificantlyhigherthantotaldetectionrateofAFP-L3%>10% (P<0.05). Conclusion Much attention should be paid to the monitoring of patients with chronic hepatitis B in 50～60 years group,moreover, to the early intervention and dynamic monitoring of patients in 40～50 years group, for early diagnosis,early treatment and survival time as long as possible.

hepatitis B,chronic; alpha-fetoprotein heteroplasmon; age; sex

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.006

053000 河北省衡水市中医医院检验科

R

A

1002-7386(2017)02-0186-05

2016-08-30)