个体化心理干预对ICU机械通气清醒患者的负面情绪及预后的影响

杜书朋 张彦稳 张勋 邸亚丛 邸盼

·护理研究·

个体化心理干预对ICU机械通气清醒患者的负面情绪及预后的影响

杜书朋 张彦稳 张勋 邸亚丛 邸盼

目的 探讨个体化心理干预治疗对ICU机械通气清醒患者负面情绪及预后的影响。方法 选择ICU进行机械通气的清醒患者80例，随机分为对照组和试验组，每组40例。试验组在传统综合治疗基础上加用心理干预措施，对照组采用传统的综合治疗措施。观察2组患者干预前后焦虑评分(SAS评分)、抑郁评分(SDS评分)；统计2组患者意外脱管率、机械通气时间、住ICU时间及住院时间。结果 2组干预前SDS评分及SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者干预后SAS评分、SDS评分均较干预前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；2组干预后比较，试验组患者干预后SDS评分及SAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者机械通气时间、住ICU时间及住院时间均较对照组明显缩短，意外脱管率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 个体化心理干预治疗可以提高ICU清醒患者机械通气治疗的依从性，改善患者的负面情绪，缩短机械通气时间、住ICU时间及住院时间，改善患者的预后。

心理干预；清醒患者；机械通气；重症医学科；疗效

机械通气是重症医学科(intensivecareunit，ICU)内最常用、最重要的生命支持手段，为危重病患者的治疗提供了机会，因此广泛应用于危重病患者的救治。但是机械通气时由于气管插管对患者的刺激，加之患者对ICU环境的陌生、紧张和恐惧以及患者疾病本身的影响，导致清醒患者产生一系列的心理问题，如焦虑、躁动、谵妄及定向和知觉障碍等精神异常，称之为ICU综合征，又称为ICU谵妄，严重影响患者的治疗效果[1]。ICU综合征是一种精神障碍，是对应激因素产生的心理反应，由于ICU综合征患者不配合治疗，易导致各种管路脱落，势必加强镇痛、镇静治疗以利于治疗的顺利进行，但是过多的镇静镇痛可能导致患者机械通气时间及住ICU时间延长，严重影响患者的预后。因此，传统的治疗措施对改善ICU综合征的作用相对较差，因此对于清醒的危重病患者采取必要的心理干预措施，且根据患者的不同需求给予个体化的心理干预，减少机械通气患者的负面情绪，提高患者治疗的依从性，改善预后意义重大。本研究旨在探讨个体化心理干预治疗对ICU机械通气清醒患者的疗效及治疗依从性的影响，为提高ICU机械通气患者的舒适性及脱机成功率提供理论依据及实践经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1～12月在深泽县医院重症医学科住院的进行机械通气的清醒患者80例，随机分为对照组和试验组，每组40例。对照组中，男21例，女19例；年龄46～73岁，平均年龄(60.7±8.6)岁；慢性阻塞性肺疾病16例，急性呼吸窘迫综合征3例，肺炎8例，脓毒症休克6例，多发伤5例，其他疾病2例。试验组中，男22例，女18例；年龄48～75岁，平均年龄(62.3±6.8)岁；慢性阻塞性肺疾病19例，急性呼吸窘迫综合征5例，肺炎4例，脓毒症休克8例，多发伤3例，其他疾病1例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:年龄≥18岁; 入ICU时神志清楚，可以交流，并且具有一定的读写能力；入住ICU时间>3d，且征得本人同意，并签署知情同意书。排除标准：患者入住ICU不足3d或住院治疗时间超过2周或转出ICU时意识未恢复；既往有精神疾病史、痴呆或智力低下者。该研究已经医院伦理委员会审核同意。

1.2 治疗方案 2组患者均给予积极的综合治疗，如积极抗感染、解痉平喘、祛痰、抑制炎性反应、提高机体免疫力、纠正内环境紊乱、预防深静脉血栓形成及营养支持等综合治疗。试验组在综合治疗基础上加用个体化心理干预治疗。个体化心理干预主要是指根据患者的社会背景、文化程度、社会地位、不同需求及不同的心理问题采取不同的心理干预措施，具体方法如下：(1)向患者讲解ICU环境的特殊性及使用呼吸机的必要性，同时让患者知道医务人员就在患者的床头，随时观察患者的情况，而且病情好转就可以拔管，同时鼓励患者放松身心，给患者树立战胜疾病的信心，减轻患者的紧张情绪，消除顾虑，取得患者的良好配合。(2)非语言沟通:采用一些肢体语言进行交流，如点头为肯定，摇头为否定，让患者写字、图片等或者采用眨眼睛的方法进行沟通[2]。(3)密切观察患者的情绪反应；让患者知道虽然自己的亲属没在身边，但是医务人员会关心和照顾他们，让患者感觉到温暖，同时还可以播放患者喜爱的音乐，起到放松身心的效果；(4)对于极度烦躁不配合的患者给予适当的镇痛镇静，注意镇静深度以清醒配合为度，每日唤醒，评估患者的呼吸状况，尽早脱机拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 监测指标：统计2组患者机械通气期间意外脱管率，统计患者的机械通气时间、住ICU时间及住院时间。

1.3.2 焦虑、抑郁状态的评估：所有患者均于治疗前、治疗后进行焦虑及抑郁状态的评估。采用焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale,SAS)和抑郁自评量表(selfdepressionscale,SDS)评估患者的情绪状态。评估量表在医师或护士指导下由患者自行评定，审核后登记入册。SAS量表分界值为50分，轻度焦虑：50～59分；中度焦虑：60～69分；重度焦虑：>70分[3]；SDS量表评估标准：分界值53分，轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：>73分[4]。

2 结果

2.1 2组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较 2组患者干预前SAS、SDS评分差异无统计学意义；2组患者干预后SAS评分、SDS评分均较干预前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；2组干预后比较，试验组患者干预后SAS及SDS评分均较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后焦虑(SAS)、抑郁(SDS)评分比较 n=40，分

2.2 2组患者治疗效果及治疗依从性比较 试验组患者机械通气时间、住ICU时间、住院时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者机械通气期间意外脱管发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗效果及依从性的比较

组别机械通气时间(d)住ICU时间(d)住院时间(d)意外脱管情况[例(%)]对照组7.82±2.8414.30±2.5218.56±3.744(10.00)试验组5.40±2.629.41±2.6812.91±2.690t值5.5757.3718.9644.321P值0.0000.0000.0000.038

3 讨论

ICU是集医疗、护理及各种先进仪器设备为一体的特殊场所，收治各种急危重病及需要器官支持的患者。随着医疗技术水平的发展，ICU挽救了众多危重病患者，为各种急危重患者的抢救提供了医疗、护理及器官功能支持的保证。但是ICU患者因呼吸困难、机械通气、各种管路刺激、仪器的频繁报警、环境的不熟悉、旁边患者的抢救等各种因素可能导致患者产生烦躁、紧张、谵妄、恐惧、焦虑、沮丧、抑郁等不良的心理反应，称之为ICU综合征。

随着危重病救治水平的提高ICU综合征的发生率也逐渐升高。入住ICU的患者意识清醒后2～3d就有可能出现谵妄、思维混乱、认知障碍等表现。研究显示内科危重症患者在入住ICU48h内即有19.0%的患者发生精神障碍，外科术后患者在 48h内有8.4%的患者发生精神障碍，由此可见入ICU早期即有相当一部分患者发生了ICU综合征[5]。但其发生率各不相同[6-9]。手术麻醉后ICU综合征的发生率2%～71%，并与年龄密切相关，年龄越大，ICU综合征的发病率越高[10]。陈培服等[11]对ICU117例危重病患者ICU综合征的发生及危险因素进行了统计分析，结果显示，ICU危重病患者ICU综合征的发生率29.06%，且年龄>60岁、接受呼吸机治疗、历经病友死亡和自费等是ICU综合征发生的独立危险因素。国内另一研究以273例危重病患者为研究对象，采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)对患者进行ICU综合征的诊断，采用logistic回归分析进行影响因素的分析，研究结果显示ICU危重病患者ICU综合征的发生率为25.4%，危险因素分析显示高龄、APACHEⅡ 评分高、入住ICU时间长、睡眠质量差、曾使用机械通气与ICU综合征的发生密切相关[12]。高龄患者机体免疫力明显下降，巨额的治疗费用增加了家属及患者的心理负担，导致患者心理承受能力明显下降，从而导致躁动、谵妄、错觉、幻觉、恐怖、多疑、拒绝治疗，甚至认知功能障碍等，出现ICU综合征。另外研究表明患者的个人特征也与ICU综合征发生密切相关，比如男性对疼痛、各种管路的耐受性往往较女性差，因此，男性更易患ICU综合征[13]。机械通气时人工气道对患者带来强烈的不适感和沟通的障碍，是导致ICU综合征的主要原因。

机械通气是挽救危重病患者最常用的支持手段之一。但是机械通气时气道的完整性受到破坏，气道黏膜的排痰能力发生障碍，加之镇静药物的应用，排痰能力进一步减弱，从而导致痰液集聚，出现呼吸机相关性肺炎[14]。研究报道,机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率高达50%[15]，加重病情，延长脱机时间，严重影响患者的预后。另外机械通气的清醒患者由于气管插管的刺激、对疾病的认识不足加之对ICU环境的恐惧、孤独，对ICU的有创操作的恐惧比如气管切开术、深静脉导管植入术，陌生的环境，从未见过的各种抢救设备(呼吸机、监护仪、血滤机、除颤仪等)以及旁边患者的病情突然变化，紧张的抢救氛围以及沟通障碍等因素，从而使患者产生烦恼、绝望、抑郁、失落、焦虑、烦躁等负面情绪[16]，增加患者的治疗费用，延长机械通气时间及住ICU时间，严重影响患者的预后。研究表明ICU中非机械通气患者ICU综合征的发生率20%～50%，而机械通气患者ICU综合征的发生率高达60%～80%[17,18]，导致患者的治疗不能顺利进行以及非计划性拔管等不良事件的发生，严重影响患者的治疗效果及预后。因此，针对机械通气清醒患者给予适当的心理干预，减少机械通气患者的负面情绪，对患者的配合治疗和疾病康复是十分重要的。

个体化的心理干预是根据患者的社会背景、身份地位、不同需求、存在的不同心理问题，采取不同的心理干预措施，以期达到最大程度的降低患者的负面情绪，提高患者的治疗依从性。个体化心理干预措施已广泛应用于临床。姚丽等[19]将44例慢性心力衰竭患者随机分为对照组和个体化心理干预组，研究结果显示个体化心理干预可以明显提高老年慢性心力衰竭患者的生活质量。心理干预对ICU患者的负面情绪及预后的研究相对较多，但是个体化干预治疗研究的相对较少。本研究通过观察对照组和试验组患者干预前后SDS及SAS评分以及2组干预后机械通气时间、住ICU时间及意外拔管率，探讨个体化干预治疗对ICU机械通气清醒患者的疗效影响，结果显示两组患者干预前SAS及SDS评分均明显高于正常值，试验组患者干预后SDS评分及SAS评分均明显低于对照组，机械通气时间、住ICU时间及住院时间均较对照组明显缩短，意外脱管率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，ICU机械通气清醒患者均存在一定程度的焦虑和抑郁等负面情绪，而个体化的心理干预可以改善ICU机械通气清醒患者焦虑、抑郁等负面情绪，缩短机械通气时间、住ICU时间及住院时间，减少意外拔管率，提高患者治疗的依丛性，降低患者的治疗费用，这与国内多篇报道结果[20,21]一致。因此，个体化的心理干预是ICU危重病患者救治中不可或缺的一种辅助干预措施，在危重病患者的救治中起着非常重要的作用。

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052560 河北省深泽县医院内一科

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