非传统卧位对足月头先露胎膜早破母儿影响的Meta分析

吴丽虾 邱瑜 章素琴

非传统卧位对足月头先露胎膜早破母儿影响的Meta分析

吴丽虾 邱瑜 章素琴

目的 探讨足月头先露胎膜早破患者采取自由体位或手膝卧位的安全性。方法 以“胎膜早破（PROM）”、“脐带脱垂”等关键词检索2017年1月前Pubmed，Web of Science，中国生物医学文献数据库，中国知识资源总库、维普、万方等数据库，按照Cochrane系统评价方法，用RevMan 5．3软件进行Meta分析。结果 纳入10篇随机对照试验，共1 528例患者，观察组采用自由体位或手膝卧位，对照组采用传统卧位，Meta分析表明：自由体位或手膝卧位不增加脐带脱垂发生率（OR=0．33，95%CI：0．03～3．20，P=0．34），且能减少尿潴留（OR=0．12，95%CI：0．07～0．20，P＜0．000 01；），降低剖宫产率（OR=0．30，95%CI：0．22～0．42，P＜0．000 1）。结论 现有研究表明足月头先露的胎膜早破患者采用自由体位或手膝卧位是安全可行的。

胎膜早破；脐带脱垂；分娩结局；自由体位

胎膜早破是产科常见病，据报道足月胎膜早破发病率占15.8%，未足月孕妇中发病率占49%[1]。脐带脱垂为胎膜早破最危急的并发症，可导致死胎、死产、新生儿窒息、脑瘫等严重并发症，据国外报道新生儿窒息率及死亡率分别达31%和10%[2]。为预防脐带脱垂，目前在国内的教科书中，胎膜早破诊疗及护理常规均要求绝对卧床。绝对卧位除了引起孕妇胸闷、紧张、头晕等不舒适外，还常有尿潴留、产程停滞等并发症。多数孕妇一旦发生阴道流水就匆忙呼叫120急救中心，造成医疗资源和费用的浪费。现探讨足月头先露胎膜早破采取非传统卧位（自由体位或手膝卧位）对分娩结局的影响，尤其是脐带脱垂发生率是否增加。

1 材料与方法

1.1 数据来源

通过计算机检索The Cochrane library，Pubmed，Web of Science，中国生物医学文献数据库CBM，中国知识资源总库（CNKI）、维普期刊资源整合服务平台、万方数字资源系统，查找截至2017年1月发表的含“胎膜早破”、“脐带脱垂”或“分娩结局”、“体位”的中文文献，含“premature rupture of the membrane”and“umbilical cord prolapse”or“maternal or neonatal outcome”and“position or posture”字段的英文文献。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：（1）研究对象为足月头先露胎膜早破人群；（2）随机对照试验；（3）自由体位或手膝卧位为观察组，传统平卧或臀高卧位为对照组；（4）结局指标：主要含脐带脱垂发生率。排除标准：（1）综述、评论、个案报告及会议记录；（2）数据不全；（3）数据重复发表。

1.3 数据提取及评价

由两个评价员独立筛查合格文献，提取数据和评价，遇到不同意见通过讨论解决，用Cochrane风险偏倚评估工具进行质量评价。

1.4 统计学方法

用RevMan 5.3分析软件包进行Meta分析。采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，P＞0.10表明无异质性，定量分析，I2＜25%表明异质性小，可采用固定效应模式合并，当I2在25%～50%表明异质性在可接受范围，可采用随机效应模式分析。当I2＞50%有异质性，不适合直接合并，分析结果的效应量为二分类数据，故采用OR值和95%CI表达，对不能合并的数据进行系统描述。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到文献227篇，通过阅读标题、摘要、全文，剔除不符合标准文献及包含重复、不全、不可靠数据的文献后，最终纳入文献10篇。

2.2 纳入研究的特征描述及质量评价

10篇研究发表于2010—2016年，纳入的总病例数1 528例（观察组756例，对照组772例），9篇研究[3-11]观察组患者采用自由体位，1篇[12]采用手膝卧位；10篇研究对照组患者均为绝对卧位（8篇平卧，2篇[4，11]臀高卧位）。Cochrane风险偏倚评估表明多数研究在随机号和随访退出偏倚方面属于低风险，多数研究随机分配隐藏和盲法方面存在偏倚风险。

2.3 结局指标的Meta分析

2.3.1 脐带脱垂发生率 10个研究异质性检验结果：P=1.00，I2=0%，表明异质性小，采用固定效应模型进行分析，结果提示：与传统卧位相比，自由体位或手膝卧位脐带脱垂的发生率差异无统计学意义（OR=0.33，95%CI：0.03～3.20，P=0.34），结果见图1。

2.3.2 尿潴留发生率 10个研究均对尿潴留的发生率进行统计，异质性检验结果：P=0.92，I2=0%，表明异质性小，采用固定效应模型，结果提示：与绝对卧位相比，自由体位或手膝卧位尿潴留的发生率降低，差异有统计学意义（OR=0.12，95%CI：0.07～0.20，P＜0.000 01），结果见图2。

2.3.3 剖宫产发生率 8个研究对剖宫产发生率进行统计，异质性检验结果：P=0.61，I2=0%，表明异质性极小，采用固定效应模型进行分析，结果提示：与绝对平卧位相比，自由体位或手膝卧位可降低剖宫产率，差异有统计学意义（OR=0.31，95%CI：0.23～0.42，P＜0.000 1），结果见图3。

2.3.4 新生儿窒息发生率 5个研究对新生儿窒息发生率进行统计，异质性检验结果：P=0.85，I2=0%，采用固定效应模型，结果提示：与绝对平卧位相比，自由体位或手膝卧位对新生儿窒息是保护因素，差异有统计学意义（OR=0.33，95%CI：0.12～0.88，P=0.03），结果见图4。

2.3.5 其他结局指标 7个研究[4-6，8-11]比较了产程进展情况，因采用潜伏期，第一产程、第二产程、第三产程时间及胎头下降等不同指标，故无法进行数据的合并，综合指标提示：与传统卧位相比，自由体位有利于产程进展。5个研究[4，6-7，10-11]比较了分娩前羊水流出量，自由体位的羊水流出量反而少于绝对卧位。

3 讨论

脐带脱垂是指胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，常见病因有胎位异常、头盆不称、羊水过多、脐带过长、脐带异常附着[13]，其总发病率为0.14%～0.62%，胎位异常是主要病因，臀先露时每1 000例中有43例发生，肩先露发生率更高，占4.4%[14]。本研究10篇文献合并1 528例足月头位胎膜早破，脐带脱垂发生2例，发生率0.131%，低于总发病率，考虑与选取的病例是头先露有关。

图1 脐带脱垂发生率的Meta分析森林图

图2 尿潴留发生率的Meta分析森林图

Meta分析表明：对于足月头先露的胎膜早破采用自由体位或手膝卧位并不增加脐带脱垂的发生率，还可减少尿潴留、剖宫产及新生儿窒息率的发生。自由体位可增加孕妇的舒适度，还能借助重力优势促进胎头俯屈，子宫收缩及胎儿在产道中的转动，并可减少尿潴留所致的胎头下降停滞，进而加速产程进展。卧位尤其是平卧位时增大的子宫对孕妇主动脉及骼动脉产生压迫，易导致仰卧位低血压，并减少正常子宫动脉血液量，使胎盘胎儿循环受阻，易造成胎儿窘迫和出生窒息。传统观点认为绝对卧位甚至臀高卧位可减少羊水流出量，现研究得出结论与之相反，可能是由于自由体位促进胎头俯屈及下降，能更好的与骨盆衔接，阻挡了羊水的进一步外流。

研究局限性：由于纳入的研究数量及病例数不多，多数研究未交代随机序列号产生方法、分配隐藏及盲法实施情况，因此得出的结论还有待探讨。10篇研究中8篇入选患者均为胎头已衔接，1篇胎头未衔接，1篇未对胎头衔接情况进行评估，可能存在研究方法的偏倚。基于现有的临床研究进行Meta分析，足月头先露已衔接的胎膜早破患者采用自由体位是安全可行的，未来可以设计更为可靠的研究方案，进行多中心临床随机对照试验来进一步验证此结论，并为临床医务工作者提供更优化的胎膜早破临床诊疗及护理常规。

图3 剖宫产发生率的Meta分析森林图

图4 新生儿窒息发生率的Meta分析森林图

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Perinatal Outcomes for PROM in Term Pregnancies With Cephalic Presentation Taking Non-conventional Supine Position: A Systematic Review and Meta-analysis

WU Lixia QIU Yu ZHANG Suqin Department of Obstetrics,Xiamen Maternal and Child Hospital,Xiamen Fujian 361003, China

Objective To assess the security of different pre-labor position in term pregnancies with cephalic presentation following premature rupture of membranes (PROM). Methods Date bases such as The Cochrane library, Pubmed, Web of Science, Chinese sinomed, CNKI ,VIP and Wanfang database were searched with the keywords “premature rupture of the membrane”and“umbilical cord prolapse”or “maternal or neonatal outcome”. Meta analysis were done by RevMan 5.3 softwere. Results 10 randomized controlled trials and 1 528 patients were included. The experimental group take a liberal or handsupine knee position, while the control group take a conventional supine position. Compared to conventional group, the occurrence of umbilical cord prolapse in the liberal group were fair (OR=0.33, 95%CI: 0.03～3.20,P=0.34), with a lower incidence of urinary retention and cesarean section (OR=0.12, 95%CI: 0.07～0.20,P＜ 0.000 01;OR=0.30, 95%CI: 0.22～0.42,P＜ 0.000 1). Conclusion For PROM in term pregnancies with cephalic presentation, liberal or handsupine knee position is safe and feasible.

premature rupture of membrane (PROM); umbilical cord prolapse; maternal or neonatal outcomes; free position

R714

A

1674-9316（2017）04-0045-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．026

福建省厦门市妇幼保健院产科，福建 厦门 361003

吴丽虾，E-mail：512132613@qq．com