冷热水实验中眼震离散度研究对于前庭中枢性疾病诊断的意义

贾伟 李召晨

冷热水实验中眼震离散度研究对于前庭中枢性疾病诊断的意义

贾伟 李召晨

目的 通过研究眼震电图检查中冷热水实验时所诱发眼震强度数值的离散度分析，找出非前庭中枢性病变患者及前庭中枢性病变患者存在哪些差异，从而为鉴别患者是否为前庭中枢性病变提供指导意义。方法 94例患者分成两组，一组50例，均为前庭周围性疾病，二组44例，均为前庭中枢性疾病。每名患者均行眼震电图冷热水实验，选取其中一段眼震，应用统计软件分别计算所选取眼震数值的标准差，比较二组患者眼震标准差差异。结果 非前庭中枢性患者组眼震标准差除1例为5．26，其余患者均＜5；前庭中枢性疾病患者眼震标准差除1例为3．82，其余患者均＞5。结论 眼震标准差越大（通常＞5），提示中枢性疾病的可能性越大。

眼震电图；冷热水实验；离散度；标准差

目前眩晕疾病患者非常普遍，是神经科、耳鼻喉科常见疾病，表现形式多种多样，纷繁复杂，经常涉及到诊断及鉴别诊断的问题，且眩晕疾病的病因往往又比较复杂。临床上通常将眩晕疾病分为前庭周围疾病，如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、前庭神经炎及单侧周围前庭功能障碍疾病[1]等；前庭中枢性疾病较常见的有后循环缺血（包括后循环梗死疾病）、肿瘤、Wernicke脑病[2]等。如何准确快速的鉴别良性眩晕及恶性眩晕成为医生首要解决的问题，对良性眩晕疾病给予恰当准确的检查治疗，减少患者的经济负担及反复就医、转诊治疗，从而改善患者的生活质量；对于恶性眩晕疾病患者，及早诊断，给予恰当治疗，避免延误病情，挽救生命。眼震电图[3]对于眩晕患者是一项重要的检查，具有无创、操作简便、价格低廉等优点。但是眼震图学是一个较为复杂的边缘性研究领域，涉及到耳科、神经外科、神经内科等学科，因此到目前为止，在国内仍为大医院使用，中小医院应用较少。视频眼震电图的出现使仪器操作简单化，废除电极，检查时带上一个红外视频眼罩即可，它直接摄取眼动的视频影像，将眼动影像直接传输给计算机进行处理。具有操作简单、信号稳定，并可记录下原始的眼动影像资料，这对于临床诊断、研究和教学都有重要的意义，也把眼震电图的临床应用向前推进了一步。临床上常常遇到一些看似很重的眩晕患者，如卧床不起、频繁呕吐的患者，很有可能仅仅是前庭周围疾病如BPPV、梅尼埃病或是前庭神经元炎等等，而有一些患者往往眩晕症状不特别重，呕吐也不频繁，甚至还可以下床活动，对于这类患者可能会因症状不重会有诊断失误，而这类患者可能就是前庭中枢疾病。眼震电图对于鉴别前庭周围疾病和前庭中枢疾病具有重要价值，然而对于前庭中枢性疾病有鉴别诊断意义的视眼动检查要求较高，对于急性发作期的眩晕患者很难配合完成，其中冷热水实验[4]对急性期的眩晕患者要求不高，不需要做复杂的体位诱发实验及视靶眼动检查[5]，患者采取卧位，头部保持与水平面30°角即可，大多数患者均能很好的配合。但是传统的冷热水实验观察的指标通常为半规管轻瘫（Unilateral Weakness，UW；或Orcanal Paralysis，CP）[6]、优势偏向（Direction Preponderance，DP）[6]及固视抑制指数（Fixation Index，FI）[7]，但是反应中枢性病变的固视抑制指数通常阳性率并不高，且系统计算出的眼震强度数值是以10 s为一段（以我院检查用机器为例）的所有眼震的平均值，并不能反映眼震的变化趋势。中枢性作者在临床眼震电图检查中发现，不同类型前庭疾病患者在冷热水实验中眼震强度变化存在差异，前庭周围疾病患者的眼震强度（健侧）在短时间内（以10 s为计算单位）变化幅度较小，眼震强度趋于一致性；而前庭中枢性疾病患者往往眼震强度短时间内变化幅度较大，一致性较差。故通过分析冷热水实验时眼震强度数值的离散度差异[8]，找出非前庭中枢性病变患者及前庭中枢性病变患者是否存在差异，从而为鉴别患者是否为前庭中枢性病变提供指导意义。

1 资料及方法

1.1 一般资料

入选94例头晕疾病患者均为我科2015年1月1日—2016年12月31日就诊的患者，分成两组，其中一组50名患者，年龄26～80岁，平均年龄（52.5±16.0）岁，均诊断为前庭周围性疾病，包括22例良性阵发性位置性眩晕患者，16例单侧周围前庭缺血性疾病患者，12例为前庭神经元患者。二组44例患者，年龄38～78岁，平均年龄（56.7±11.8）岁，均为前庭中枢性疾病患者，其中30例为脑干、小脑梗死患者，14例为头颅MRI阴性的后循环缺血患者。

1.2 方法

每一位患者均行冷热水实验，选取其中一段眼震（每10 s钟为一段，前庭周围病变患者取其健侧），眼震速度采用慢相角速度（Slow Phase Velocity，SPV）。眼震电图检查仪器为国产ENG-V600视频眼震电图检查系统。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件统计数据，先用非参数检验法检验每个患者的眼震数据是否符合正态性分布，再分别计算2组患者中每一个患者眼震的标准差数值。

2 结果

所有患者眼震数值非参数检验P均＞0.05，提示均呈正态分布，计算标准差结果如表1（保留两位小数）。

从表1可以看到，非前庭中枢性患者组眼震标准差除1例为5.26，其余患者均＜5；前庭中枢性疾病患者眼震标准差除1例为3.82，其余患者均＞5。从表2可看出，前庭中枢病变患者组眼震标准差普遍高于非前庭中枢性病变患者组，两组患者的标准差数值在5附近为分界线。

3 结论

温度眼震眼震标准差越大（通常＞5）时，提示中枢性疾病可能性较大。

4 讨论

不同类型前庭疾病的患者冷热水实验时眼震强度离散度相差较大，与眼震形成的机制有关。急跳性眼震是由节律性慢性和快相[9]组成，眼震主要是由慢相漂移驱动[10]，由于listting平面[11]的限制，眼球不可能在眼眶内做360°旋转，眼球受慢相驱动在眼眶内转动到极限位置就必须复位，才能继续慢相漂移，因此周而复始形成节律性眼震。眼震快相属于快速眼球运动[12]，是一种反射性快速眼球运动，当眼球缓慢漂移达到其阈值时使眼球快速复位。眼球快速运动由快速眼动启动中枢[13]产生，反射性快速眼动中枢位于脑干，其中水平性脑干启动中枢位于脑桥的脑桥旁正中网状结构（PPRF）[14]，垂直（旋转性）位于中脑内侧纵束顶端的riMLF间质核[15]。以左侧热水实验为例，当左耳注入热水后，左侧水平半规管的内淋巴液流动朝向毛细胞的动纤毛，使其去极化，产生兴奋冲动，经同侧前庭神经传递抵达同侧前庭神经核团，主要是前庭内侧核和前庭外侧核，由这些核团的兴奋性PVP神经元发出传出纤维，大多数交叉到对侧，直抵外展神经核，外展神经核经外展神经传出纤维直接支配有眼外直肌，使其向右偏移。而通过外展神经核的中间神经元（外展间核）发出纤维经内侧纵束交叉到左侧动眼神经核，支配左眼内直肌，使左眼产生向右的协同运动。而随着慢相位移逐渐增大，当眼球在眼眶内的位置超过外展神经阈值时外展神经停止放电，经VN-PPRF双向互动神经传导通路，PPRF兴奋性增高并通过其传导通路产生快相复位，快相复位后PPRF兴奋性降低，在持续性前庭刺激下慢相继续偏移，从而形成规律性的眼震[16]。当疾病累及脑干前庭神经或小脑时（小脑对同侧前庭神经核团有调节和抑制的作用）[17]，势必会影响眼震的快相复位，使其快相复位时强度不等，致复位程度大小不均等，根据亚历山大定律（Alexander’s law）[18]，每次快相复位后眼球距离慢相终点距离不等，导致慢相眼震幅度不等，故出现眼震强度变异较大的现象。

本研究由于样本量仍然较小，故其有效性尚待进一步大样本研究确定，但可以起到抛砖引玉的作用，为临床工作提供参考意义。

表2 两类患者眼震变异趋势

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Study the Nystagmus Dispersion in Cold and Hot Water Experiment Has Signif i cance in the Diagnosis of Central Vestibular Disease

JIA Wei LI Zhaochen Department of Neurogy, Beijing Huairou Hospital, Beijing 101400, China

Objective By studying the nystagmus dispersion in cold and hot water experiment in ENG, fi nd out the difference between non central vestibular disease group and central vestibular disease group, thus it can provide guiding signif i cance in differential diagnosis. Methods 94 patients, divided into two groups, 50 patients were in the first group, they are all peripheral vestibular disease, 44 patients were in the second group, they are all central vestibular disease, each patients take the ENG cold and hot water experiment, choose one part of nystagmus of the cold and hot water experiment, using statistics software calculate the standard deviation, fi nd out the difference between the two groups. Results Except one patient’s standard deviation in peripheral vestibular disease group was 5.26, the rest are ＜ 5; except one patient’s standard deviation in central vestibular disease group was 3.82, the rest are ＞ 5. Conclusion The bigger the deviation of nystagmus of the cold and hot water experiment (at least ＞ 5), the more possibility of central vestibular disease may be.

ENG; cold and hot water experiment; dispersion; standard deviation

R771

A

1674-9316（2017）04-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．012

北京怀柔医院神经内科，北京 101400