反腐大潮中的医生：如何获得阳光收入

文/顾昕

反腐大潮中的医生：如何获得阳光收入

文/顾昕

无论什么人，其最优薪酬是受薪者和付酬者讨价还价的结果，是劳动力市场机制运作的结果，不是什么领导或专家计算出来的结果。

央视在2016年末放出大招，连续曝光药品、器械和耗材的回扣黑幕，引发医药行业巨幅震荡。医生的悲情爆棚，情绪冲天。

医界微博大V于莺发了一个微博，表达了如下几个意思，即央视曝光的事实属实，医生吃回扣是众所周知的普遍现象，医界再为此等行为辩解纯属脑残，医生需要变革自己以迎接大变革时代的到来。

结果，于莺被骂惨了。在排山倒海的骂声之中，医生心中的怨气得以宣泄：合法收入太低，体制因素作孽，为了养家糊口，吃回扣实属无奈。当然，医界理性的自省之声亦顺势勃兴：无论环境和体制因素为何，送回扣、吃回扣均属非法的商业贿赂行为，举世皆然；无论如何，吃回扣的医生遭到查处，咎由自取，没有任何辩解的空间。医界微信大咖宋冬雷教授呼吁同道认清国家严打医疗腐败的大势，不要再做鸵鸟了。诚如斯言。

无论何时，无论何地，无论何种行业，中国从来都不缺乏浩然正气，医界也不例外。然而，作为一位深受回扣泛滥毒瘤之害的普通患者，作为一位观察国家改革大业的吃瓜群众，同时也作为一位研究政府行为的专业学者，笔者的职责并非加入笔者所赞成的医界理性自身，因为笔者并非医界之人。

笔者的职责是通过观察和分析，希望能为读者在重重雾霾之中辨析一些不大容易察觉的因素，尤其是体制因素。笔者在自己都数不清的新旧媒体文章和学术论文中，将以药养医、药价虚高和回扣泛滥的主要体制因素（注意：并非唯一）归结为政府对医疗服务和药品购销的价格管制，而政府主导的药品集中招标在目前是价格管制的核心环节。

价格管制是世界各国政府几千年来最喜欢采取的管控措施之一，因为其貌似短平快，能快速回应民众的诉求，甚至平息民众的怨气。但几千年的人类历史早已证明，价格管制无异于饮鸩止渴，管制失灵比比皆是。

笔者的其他文字早已写明，中国政府对医药行业几十年来实施了一道又一道管制，但却始终无法遏制药价虚高的毒瘤。不仅如此，这些管制措施宛若七伤拳，表面上看刚猛无比，但实则伤人又伤己，不仅扭曲了医院和医生，而且毁了管制者的公信力，甚至一些管制者还跌入了管制措施自设的腐败大陷阱（参见文后笔者所写《七伤拳：政府猛管但效果不佳的7件事》一文）。

既然如此，正确的改革之道不是用新的管制措施来弥补旧的管制失灵，而是应该摈弃这些毁人不倦的管制措施，代之以政府购买。政府通过医保机构对医药服务实施集团型的市场化购买，即推进医保支付制度改革，建立契约化的新制度，再辅之以公立医院去行政化，尽管不可能解决所有问题，但却有极大的可能治愈以药养医、药价虚高和回扣泛滥的痼疾。以上所述的细节，恕笔者在此文中不再赘述。欲知详情，请读者参阅笔者其他文章。本文仅关注医生在医药行业大变革时代的境遇。

阳光高收入：医生身份必须从单位人转型为社会人

任何一个正常的社会，医生都属于高收入人群，而他们所获取的高收入，自然必须是阳光收入。如果医生的收入与可比行业（例如教师）的收入相比并不高，那么最终倒霉的是所有民众，即医疗行业无法吸引到足够的青年才俊加入，到头来普通医生数量不足，优秀医生更加短缺。

笔者是高校教师，自己的家人以及远近亲戚（除一位姨夫早就从企业医院退休之外）无人涉足医药行业。但笔者以为，如果与笔者拥有同等学历和职称的医生无法获得高笔者数倍的合规收入，那么我们的社会就极不正常了。笔者很难相信，不赞同这一说法的人脑筋是正常的。

可是，非常糟心的是，笔者们所处的社会就是一个不正常的社会。众所周知，医疗行业的供给侧由公立医院主导，而公立医院是事业单位。与国外属于公立组织的大多数公立医院大为不同，中国的公立医院所处的事业单位是高度行政化的，政府对公立医院运行的方方面面实施自上而下的行政管控。

除了前述对医疗服务和药品购销的价格管制之外，政府对公立医院实施人事工资制度。实际上，这是对医疗劳动力市场的一种身份管制、准入管制和价格管制。依照这种制度，医务人员，也包括医院管理层，工资数额都写在窄窄的工资单上。

很显然，工资单上的工资，对于医界的所有人，无论是院士、大咖、院长、主任还是基层医生、护士、技师、药剂师，都是不够的。大家所获得实际收入，也远不止工资单上所载的金额。因此，毫不奇怪，很多人都不会去看那个窄条。现在工资单电子化了，有多少人会登录查询呢？

问题在于，医界人士的实际收入，有多少是阳光的，有多少是灰色的，甚至有多少是黑金呢？关于中国医界的薪酬现状，有不少研究人员企图加以研究，也有不少国内外基金会试图资助这类研究，但是，有靠谱的研究报告吗？请广大读者帮忙赐告笔者。

医界人士对于受到管控的工资之低，不满之声不绝于耳，提高薪酬的呼声此起彼伏。然而，一个核心问题在医界遭到了有意无意的忽视。谁来提高医务人员的薪酬？如果医生依然是事业单位的职工，他们是否有可能拿到比市长工资都高的年薪呢？事实上，对于于莺笔下医疗技术超群的医生来说，曾经确有地方政府相关部门研讨是否实施高额年薪制，但经过市级领导们的一番诘问，有关研讨就无以为继了。

在既有的事业单位体制下，医生的工资收入其实早已是阳光收入了，只不过这笔阳光收入委实过低了。医生们要想获得阳光高收入，在事业单位体制中是不可能的。

市场机制的基础性作用：让医疗供给侧走向多元竞争、让公立医院走向去编制化

很多人都在批判医疗市场化，医界大咖们（如钟南山和胡大一）对医疗市场化也多次痛斥有加。可是，他们在很多时候或许不知道自己在说什么。市场机制运行在制度混乱的情况下会遭到极为扭曲的现象，而当今中国公立医院的行政型市场化格局，正是此等扭曲的集中体现。但是，由此否定市场机制在医疗行业中的基础性作用，实属盲目。顺便说，让全民医保对医药服务实施集团型购买，也是一种市场机制，在国际上被称为“公共契约模式”。对这种市场机制，难道大咖和群众们都要反对？

其实，包括如钟南山和胡大一等在内的医界人士对医生薪酬必须符合其社会价值的呼吁，本质上就是对市场机制的一种呼吁。无论何种行业，其从业人员的薪酬必须与其在劳动力市场上的价值相吻合，此等行业才能健康发展。对这一点，笔者不知道钟南山和胡大一等大咖们是否会加以反对。

既然希望薪酬水平提高，关键的问题在于，在事业单位的编制体系内，医务人员的薪酬有无可能提高到他们自己认可，也能吸引足够优秀青年（例如高考状元）加入医界的水平？对这个问题，用膝盖想都能获得答案：绝无可能。

谁都知道，在编制体制内，作为单位人，不可能获得高于各行各业单位职工平均工资几倍的高收入。姚明在体制内不可能获得如此高收入。他要获得高收入，必须跳出单位，成为社会人，去当合同工。有一个名唤亚历山大的洋人给了他一个大合同，姚明就成为一位拥有巨额收入的合同工。

貌似有一位央视名嘴透露，有市长对姚明的高收入表示不解，对自己的低工资表示委屈，平日里能说会道的姚明对此诘问也顾左右而言他。其实，事情非常简单，姚明的大合同是那个亚历山大自愿提供的，而中国市长的工资是由中国的纳税款付出的，如果该市长嫌这笔工资水平不高，他大可以离职，想干他这份工作的国人多了去了。

很多人认同医生高收入才正常的观点，但却总是喜欢问医生收入比社会平均工资水平高多少倍才最科学，也有很多“医改专家”试图解答这个问题，在三倍、四倍、五倍之间费思尽虑。在他们的心目中，冥冥中存在着那么一些人，能够科学计算出医生收入的最优水平，然后便可以由政府下发文件，确定出最优医生薪酬了。

笔者的回答是：不存在最优倍率，也不存在经过科学计算出来的最优薪酬。无论什么人，其最优薪酬是受薪者和付酬者讨价还价的结果，是劳动力市场机制运作的结果，不是什么领导或专家计算出来的结果。

至于研究者，只能对公共部门和私人部门劳动力市场机制的制度结构和运行结果进行分析，以考察是否符合社会最优，学术术语是帕累托最优。这类考察，基本上是事后诸葛亮，仅对笔者们认识劳动力市场机制的运行状况以及改进相关的影响因素是有用的，但绝对无法服务于政府对整个社会某类人群的薪酬状况进行指导、管控甚至命令。

所以，医务人员欲获得与其劳动价值相称的收入，必须呼吁政府让市场机制在医药行业发挥积极作用。其中的一个方面是，医疗供给侧必须走向多元竞争，让不同技术水平线上医务人员的劳动价值充分显示出来。与此同时，公立医院还要走向去行政化，使之成为独立于政府机关单位的公法人，落实其管理自主权，包括人力资源管理自主权。只有在法人化的公立医院中，人事工资制度才有可能废止。

公立医院去行政化的重要方面，就是去编制化。推进公立医院去编制化，已经纳入了政府医改的议事日程。可行的具体措施，老人老办法、新人新办法、中人可选择。对于法人化公立医院的所有新员工，一律不设编制。已有编制内职工，无论是老人还是中人，完全可以自主选择，要么跳出编制，在劳动合同制的新体制中领取经过谈判达成的月薪或年薪，要么留在编制中，继续享有旧体制的好处，但也必须忍受旧体制的坏处（例如收入不高）。

推进公立医院去行政化，早已写入了党的十八届三中全会的决议，但是有关政府部门在落实党的精神风貌，真可谓牛步缓行。如果相关部门能切切实实落实党的精神，在提高医保支付水平、改善医保支付制度、推进公立医院去行政化尤其是编制制度的改革上下一番功夫，以药养医和药价虚高的问题就能得到解决，回扣空间就会自然消失。医生们不可能吃到回扣，医院和地方政府也无需挖空心思去搞一些“回扣合法化”的名堂了。

如果央视们（各类媒体）能落实党的十八届三中全会的精神，以稍微专业或全面一点儿的方式，对医改的歧路和正道加以报道，那就更加阿弥陀佛了。

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七伤拳：政府猛管但效果不佳的7件事

政府该管的事情没管，不该管的事情却猛管，这已成为全国人民耳熟能详的吐槽警句。党中央和国务院多次推出措施，要把政府伸出的手拉回来；李克强总理甚至提出要壮士断腕。但在医药行业，不该伸出的政府之手依然很长，且后果悲催的情形比比皆是。现依大致的历史次序盘点如下。

1.政府之手：各省区市发改委物价局会同卫生行政部门制定上万种医疗服务的收费标准。

悲催结果：大宗医疗服务项目价格畸低，只有新项目的价格偏高。医疗机构普遍多开药、多检查，CT遍地开花，百姓负担不减反增。

2.政府之手：政府规定，公立医院和民办非营利性医院的药品销售，加成只能是15%。

悲催结果：医院和医生倾向于使用进货价高的药品，即开贵药。

3.政府之手：国家发改委物价司制定药品的最高销售限价，且30多次实施药品降价。

悲催结果：低价药品在市场上消失了。发改委物价司主管药品定价的官员大都进去了。发改委在2015年废止了这项管制。

4.政府之手：各省区市招标办实施药品集中招标制度，对营利性医院之外的所有医院实施药品准入管制和进货价管制。

悲催结果：患者医保用药范围受限；中标价摁了葫芦起了瓢，药价虚高的药品比比皆是；高价标上量，低价标流标。

5.政府之手：基层医疗机构实施基本药物制度。

悲催结果：基层医疗机构用药范围受限，很多患者无法在基层拿药，费用不减反增。基层医生人均服务量不增反减。2016年，各地逐渐开始放开基层用药，基本药物制度名存实亡。

6.政府之手：政府推行药品零加成政策。

悲催结果：原本合规的药品加成收入清零了，于是医院只能八仙过海各显神通，纷纷在虚高中标价之下的药价空间中转磨，从非法的医生吃回扣，到各类机构行为，从悄悄合法化的二次议价、二次遴选，到不清楚合规与否的药企返点或保证金，再到貌似合规的药房托管与外包等，不一而足。

7.政府之手：各地政府就药品购销推行两票制甚至一票制。

悲催结果：制药企业提高出厂价，实行高开模式。原本的药品购销发票，纷纷改为其他与药品无关的发票。医院还要派专人核查发票，其工资还是要由患者埋单。

这七项措施宛若七伤拳，刚猛无比，但其结果却是伤人又伤己。其实，还可使出第八式，变拳为掌，干脆让医院并购药企，药品购销环节变成零，药价难道降不下来？

作者为北京大学政府管理学院教授

编辑/本刊记者 徐书贤