药品回扣之殇

文/本刊记者 刘文生

药品回扣之殇

文/本刊记者 刘文生

“回扣”，一个龌龊丑陋的字眼儿，一种被健康社会摈弃的行为。不彻底将其消灭，公平公正在医疗卫生这个关系民生的行业中就难以实现。

2016年行将结束之际，央视十六分钟专题报道将“药品回扣泛滥”问题再次推到公众面前。行业震动，国家卫生计生委、相关省市行业主管部门立即表态进行调查处理，相关人和相关药品马上受到惩罚，但是，纵观一次又一次针对回扣的猛药，一次又一次回扣的死而复生，谁会相信此次回扣不是又一次棒下逃生的白骨精？

消灭回扣，天经地义。可坊间关心的却是另外一面：央视此时爆出猛料目的何在？国家真要对药品回扣这一流弊彻底动刀？医生该不该背黑锅？医药代表何去何从？行业变革真正开启？种种猜测和疑问影射出对消灭回扣的顾虑和迟疑。

在所有疑问能够得出答案之前，须先琢磨一下，回扣的钱是从哪里来的？是有人掏了自己的腰包来给医生？当然不是。这钱就来自药品价值与价格的背离，回扣的费用就是不合理利润后面供销双方的利益均沾。所以，政府三番五次出台措施要挤掉药价中的水分，可悲的是药价依旧虚高。政府三番五次严厉打击回扣，无奈的是回扣双方依然蠢蠢欲动、死而不僵。这究竟是为什么？

从药价虚高说起

谈到药品价格，给人的整体印象就是高深莫测。市场当然存在很多低价药，只是低价药不太受医生欢迎，企业也缺乏生产动力。药价高分两种情况：一种是实高，即生产成本本来就高，药品价格自然也高，这类高来高去的药品主要是专利药品或独家产品，价高是知识产权保护制度使然；另一种是虚高，即生产成本不高，出厂价或市场批发价也不高，可几经周折在流通环节打几个滚后到了医院，再用于临床，价格就翻了好几倍。

北京大学政府管理学院教授顾昕就肯定地把药价虚高视为回扣的源头，他认为，药价虚高是相当普遍的现象，否则回扣毫无空间。他分析，按公立医院的最终销售价格计算，药价构成大致如下：10%制药成本，10%药厂利润，5%物流配送成本；10%药品经销企业利润；10%医药代表（或销售人员）收入，10%药品集中招标公关成本，30%回扣成本，15%医院加成。零差率后，医院15%加成没有了，但其他构成没有发生变化。

那么，药价虚高部分究竟是多少？福建省医保办相关负责人近日在公开场合表示，“如果按公立医院总药品使用量来进行计算，药价水分在30%左右。”在了解内情的行业人士看来，这是太过保守的估计。在2015年全国两会期间，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕就有过惊人之语：“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”

药价实际虚高是多少有如雾霾，在管理者言必及决策大数据、管理精细化的时候，谁也说不清药品的实际价格应该是多少，然后算一算涨出了多少不应该涨的价格，这不是很奇怪的现象吗？

有虚高就要降价。过去20年来，发改委强制降价30多次，卫生部门组织了药品集中招标采购，结果用韦飞燕的话说是“越降越高”。发改委深感无力，索性彻底放开药价，留下集中招标采购苦苦支撑。政府把矛头转向流通领域，2016年两票制兴起。政府认为药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，减少流通环节，使中间加价透明化，就能降低药品虚高价格。可从目前看，这种变化很难一蹴而就，其中还会出现什么幺蛾子也难以预料。

事实上药品从出厂到患者手中，每个环节都可能助推药价虚高，突出强调某一个环节的责任有失公允。把降价核心放在流通层面真的能解决问题吗？医药专家刘谦不能认同这样的思路。“医药企业和同类品种过剩，审批过多带来恶性竞争，而回扣就是竞争力的最佳补品。”刘谦认为这才是药价虚高的根源。

相关部门的数据显示，2016年初，我国有药品生产企业7179家，是全球最大的原料药和制剂生产国。目前国内药品品种大概有20万种，有些品种有几十家甚至几百家企业同时在生产，更有甚者，有些品种竟然有超过1000家企业同时拥有批号，这无疑造成了市场层面的恶性竞争。

背后的逻辑显而易见。对于药商而言，新药意味着高额利润，因为拿到了“新药”就等于获得了单独定价的权力。因此，药商们以惊人的速度“开拓创新”，或是在药品里添加些无用成分，或是改变药品规格，披上“新药”外衣，投入大量“公关费”进行申报。

对于审批部门而言，审批新药的权力大，压力也大，曾几何时“审批灰幕”下的官员和药商达成“共识”、实现“双赢”的不乏其例。大量企业自行定价的高价药涌入市场，“新药”的面市大大削减了政府降价政策的调控效果，降价的幅度再大也赶不上药品“创新”的速度。在经济利益驱使下，保障生命健康的药品成为动力强劲的提款机，迅速抽干了患者的钱包。同时也为医药器材领域滋生回扣提供了肥沃的土壤。

混乱发展找源头

审批环节带来很多问题，但在药品领域，从药品研发到生产、从生产到流通、从流通到使用等环节，混乱状况比比皆是。

在生产环节，制药企业存在“一小一多一低”的现象。“小”是指药品生产企业大多为小型企业，大型医药生产企业在行业中只占据很少分量，且年销售额超过50亿元的也只有为数不多的几家而已，过亿元的则只有200多家。“多”指的是企业数量多，产品重复多，企业之间产品互相仿制现象比较普遍。“低”是指生产的产品质量低、技术含量低。企业新药开发研究欠缺，导致重复品种多、独家产品少，老产品多、新产品少，低档次产品多、高档次产品少。

“一小一多一低”的恶劣生存环境，导致很多药品产能严重过剩，由此促发无序的恶性竞争，一些无产品优势、无竞争优势的企业为了生存，必须以高定价、高让利、高回扣的非法形式参与市场竞争，从而让各种腌臜手段大行其道。

流通环节的问题同样不容小觑。2015年，全国持有药品批发企业经营许可证的企业数量约为1.35万家，药品批发百强企业销售额占药品批发市场总额的比重为86%，剩余的企业年平均销量只有两三千万元，不少小企业以挂靠、过票为生。药品市场的无序状态催生了众多非法的医药交易主体，增加了流通环节，加大了流通成本。各种商业贿赂和回扣泛滥加剧了流通秩序混乱，大量的现金交易和回扣也导致国家税收大量流失。

央视爆出“回扣门”的第五天，中央全面深化改革领导小组第三十一次会议审议并通过了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，强调改革完善药品生产流通使用政策，严格药品上市审评审批制度，加快推进药品质量和疗效一致性评价。文件的主要精神是推行药品购销“两票制”改革，减少流通环节，净化流通环境，整治突出问题。

据悉，2017年综合医改试点省份和公立医院改革试点城市的公立医疗机构将率先执行“两票制”，2018年全国推开。官方解读，“两票制”从流通领域入手，把环节压缩，中间的水分会大大减少。药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，中间过程开两票，税务部门能够看到每一票到底加了多少价。有利于及时发现违规行为，并予打击处理。

“两票制”会对医药行业产生巨大影响毋庸置疑，流通企业大洗牌板上钉钉，但对药价来说，影响多大还很难预判。

2014年底，财政部厦门专员发布了一份关于福建“两票制”实施情况的独立调研报告。报告以国药控股星鲨制药（厦门）有限公司生产的维生素D滴剂为例，其成本价为每盒2.4元。在实行“两票制”的福建和不实行“两票制”的湖北，中标价相差不大，都接近27元。不过，两地的出厂价差却大得离奇——福建为每盒24.7元，湖北仅为4.7元。

从这个例子可以看出，药价并没有因流通环节减少而降低。“多票制”下，生产企业实行“底价开票”模式，回扣一般从流通环节预留，医药代理商主要通过过票完成。而在“两票制”下，生产企业可以实行“高价开票”模式，回扣一般从医药企业预留，通过虚开交通、餐饮、咨询、会务等费用洗出现金，并逃避所得税。

实际上，“两票制”并不是新事物，广东省在十年前就试行过“两票制”，但由于种种原因未能落地。中国社科院经济研究所公共政策研究室特约研究员贺滨认为，仅仅通过减少流通环节，是不可能降低药价的，因为药品的终端价格并不取决于生产和流通成本，而取决于供需博弈或招标程序，无论中间经过多少流通环节，都不可能影响终端价格，而只能影响流通环节的利益分配。药价虚高不是一个独立的药品流通问题，它与中国特有的医疗制度息息相关。

招标体系再受质疑

顾昕将药价虚高的矛头直指现行招标体制。“药品价格是集中招标定的，跟一票两票没什么关系。因此实质上，最高零售限价管制依然存在，只不过管制者从国家发改委变成了各省招标办。”

药价虚高的最终表现在医院药品零售价，在零差率情况下，医院零售价等于药品招标价，也就是说，各省招标办是虚高药价的最终认可者。

事实上，始于2000年的药品招标制度，旨在通过政府统一采购，降低药品进入医院时的价格，防止企业和医院之间通过商业贿赂抬高药价。但在实际运行中这一制度对药价的约束作用有所“扭曲”，大多数药品的政府招标价格高于市场价格就是实证。

虚高的招标价格从何而来

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出，中标价是专家组定的，而专家组是由三甲医院主管药事的副院长、药剂科主任、主要科室的主任组成。换一个说法，中标的药价，其实是与药品有关的院长和医生们定的。

而具体到医生处方，又是另一种模式。朱恒鹏分析，一般同一种药品至少有三种档次的药中标。比如抗生素头孢曲松，一般是如下三个药品中标：原研药中标价70元左右，某个中档药中标价35元左右，某个国产仿制药中标价1.24元，对90%的患者来说这三个药品疗效是一样的。但是医生一般开处方只开35元的头孢曲松，因为这个药品回扣大，患者因此拿不到1.24元的头孢曲松。这样看，药价到底是政府定的还是医生定的？答案是：挂牌价是政府定的，老百姓的实际支付价是医生定的。

主导药品集中招标采购的省级有关部门，不是药品的采购者、使用者和支付者，只管招标不管采购，在这种明显违反《招标投标法》的行政力量面前，每一次药品集中招标采购对于药企来说都是生死大战，投标的药品生产经营企业必须想尽一切办法、动用一切资源、不择一切手段。一位多次参与招标采购的代表评价招标，一个既当运动员、又当裁判员的制度设计者、监管者，有什么笼子能够保证他们可以在利益诱惑的泥潭中独善其身，又怎能保证他们必须真心实意地为老百姓降药价出力？

集中招标采购受诟病还在于，对于投标的药品生产企业而言，中标仅仅意味着获得了进入公立医疗机构的“入场券”，是否有销量，还得围绕医疗机构这个真正的采购者开展又一次公共关系的贴身肉搏。在医院，谁的药品回扣空间大，谁的药就卖得好。而要想让自己的药品回扣空间大，前提条件是药品的中标价必须虚高严重。

这是制度问题，制度影响着每一个利益群体的行为取向。没有虚高药价，就没有回扣空间，然而医生的选择也在一定程度上助推药价虚高。可以这样说，相当一部分医生既是虚高药价的参与者，又是虚高药价的受益者，这或许可以部分解释为何医生甘冒停职，甚至取消行医资格的风险收取回扣，且屡禁不止了。

医生的体制化困顿

医生收回扣显然是违法之举，但这并没有阻止医生前赴后继铤而走险。很多医生认为收取回扣理所当然，不觉得有什么不妥。

医生要生存，选择的余地并不大。医院里的生态环境实在很有趣，刚入行的时候，医生痛恨金钱指挥处方的野蛮行为，慢慢地，他习惯了活在其中，最终会发现自己不得不依靠它而生存。手术刀不如剃头刀，这不仅仅是无奈的抱怨，也是收受回扣的动力。

贺滨认为，在医疗体系行政化的现实下，医院和医生的收入结构难以合理化，这导致药品回扣成为“刚性需求”，只有高药价高回扣才能让医疗行业在现行制度中生存下去。如果药品招标价格真的挤掉水分，医疗体系可能陷入困境，这才是药价虚高难以遏制背后的深刻原因。

对此话题，顾昕义愤填膺。“药价虚高和回扣之风，归根结底，是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果。体制！体制！体制！重要的事情说三遍。”

顾昕认为，回扣的体制性根源在于政府对医疗服务实施的行政定价。顾昕直言，凡是大宗的、普通的、定价者和老百姓都见过的项目，行政定价都偏低，这就是行政定价制度的初衷。与此同时，定价者并没有多大积极性实时跟踪上万种项目的成本变化，也没有这种能力，因此行政定价的更新常常非常缓慢。目前全国公立医院正在执行的价格标准，很多都是2000年制定的，有些在2006年或2012年有所调整，但幅度小，远远赶不上CPI和人力成本上涨的速度，更不要与房价相比较了。

大宗医疗服务价格偏低甚至畸低，医疗机构的运营只能靠卖药就没有什么奇怪的了，前十几年医院发展壮大，改善医务人员待遇，提高和激励医务工作者劳动积极性，的确靠的就是卖药加成和承包提成。如今政府改变了政策，将医疗机构卖药收益归零。如此一来，大量选用低价药品而获益（即薄利多销模式）的道路也彻底被堵死，医生别无选择，只能选择买药价虚高的药。无论政府规定的加价率为15%还是0%，唯有药价高了虚了，医生才会有获得红利的空间。

朱恒鹏表示，药价本来仅仅是药品的价格。但是中国的药价中混杂了另一个东西，就是医生（医疗服务）的价格。简言之，为何中国药价“虚”高？“虚”高的这一部分就是医生的价格，或者说医疗服务的价格，这个价格的载体就是回扣。为何医生的价格不直接体现在医疗服务价格中，非要混在药价中？顾昕说，因为行政定价把医疗服务价格定得太低。但朱恒鹏不认同。

朱恒鹏认为，和美国不同，中国绝大部分医疗机构是公立医疗机构，医院所占土地由政府无偿划拨，所需建筑和设备由财政投资，政府给了公立医院垄断经营执照，医生部分工资财政支付，医生的退休金财政支付。很显然，在这么多医疗服务成本由政府承担的情况下，政府当然不能再让医院和医生自主定价。

医院和医生不能自主定价，但公立医院及其医生有市场行为能力，或者说市场垄断力。政府管住了医疗服务价格，却管不住医生开药。于是乎，医生就把市场定价权转移到药价中去了。

又是一个系统性难题

医改进入深水区，任何改革单兵突进都将寸步难行已经成为共识。因此，药价挤水和消灭回扣必须多方联动、系统推进才是正道。这样的说法被称作正确的老生常谈，其正确就在于必须推进系统改革。

改革药品审批体制、变革流通体系、反思招标体制、改革医疗服务价格、提升医生阳光薪酬、打破公立医院垄断、实行医药分开……哪一项都是硬骨头，哪一项不是改革的重点？说到最后，还得从医改全盘来考虑，套用一个句式就是，“哪一天药价不虚高了，医生不拿回扣了，医改就成功了。”

讨论到这里，应该看看一些颇受行业欢迎的观点，也许会有新的启发。

朱恒鹏给医改成功开出的处方是，从根本上改革公立医院，消除公立医院的垄断地位。“正是政府定岗定编这些传统计划体制做法，才使得公立医院出现了那么多冗员，才使得公立医院事实上只能实施大锅饭式的收入分配制度。”公立医院改革的方向是建立完善的法人治理结构，实现管办分开，形成对院长的有效激励约束，其中大部分公立医院应该走向民营化。而消除公立医院垄断地位的关键是“管办分开”和大力发展民营医院。

《人民日报》的观点是以壮士断腕的勇气实行医药分开。首先，要建立公立医院合理的收入渠道，并统筹兼顾医院和医生各自的利益。其次，当改革完善药品从生产到使用的流程。中央深改组第三十一次会议强调，改革完善药品生产流通使用政策，推行药品购销“两票制”改革，整治的正是当前面临的突出问题。目前，全国已推开取消药品加成、调整医疗服务价格改革。在此基础上推进药品方面的改革，并与医保支付价、支付方式改革联动起来，才能铲除药品回扣滋生的土壤。

贺滨认为，要改变药价虚高的局面，就必须彻底改革医疗行业的行政化体制，解放医生资源，建立竞争机制，让医生在市场上通过公平竞争获取合理收入。否则，无论是取消药品行政定价、消灭医药代表、实行药品零差率或“两票制”、提高医疗服务价格、普遍提高医生工资，还是取消药品集中招标，或者试图提升医生的道德水平，都无法彻底解决药价虚高、看病难看病贵的难题。

台湾地区和美国如何治理回扣

台湾地区解决回扣问题的路径比较明确。首先是大力发展民营医院，培育竞争型医疗市场。财团法人医院发展起来以后，强化医院管理，禁止医生收回扣、拿红包，并通过供应链管理逐步将药品收入集中到医院层面，再进行分配。这类新型医院的医生收入有保障，阳光化程度高，一度吸引大量公立医院医生纷纷跳槽。公立医院遭遇人才流失被迫开始改革，一度出现人才回流，医疗人力开始正常流动。

台湾小型诊所进一步扩张，逐渐分流医院患者也是有力的手段。这迫使医院不得不通过手术和危急重症获取利润，而不是通过门诊和卖药来挣钱。此外，台湾医疗人力资源供给长期平稳，1970年代中后期开始快速增加，为医院和诊所提供充足的人力。医生数量从1980年4万人左右，增加到2003年的18万人，2015年更是接近23.5万人。

美国最明显的特点是医生薪酬丰厚，所谓高薪养廉。制度上，美国医和药是完全分开的，除了急诊时必需的针药，医生开的常规药等都不在医院买，而是患者拿着处方去专门的药房购买药品。在美国，药就是药，收益与医院无关。医生有权开药但无权卖药，更无权指定患者在哪个药房抓药。药剂师有权配药，但无权擅自做主改变处方。药厂只能把药卖给药房，无权直接卖给患者。

美国还通过行政立法打击回扣问题。1972年，美国就颁布实施了《反回扣法》，规定无论医生医疗、医疗机构还是转诊机构，如果违反法律规定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益输送，都会视情节轻重受到相应的处罚。2012年美国联邦政府通过的《医师报酬阳光法》规定，要求医生和教学医院，必须上报从医药或医疗器械企业获得的，所有超过10美元价值的报酬，包括咨询费、股份、实物物品等，同时医药企业、医疗器械企业也必须披露和医疗机构之间的财务往来情况，披露信息对社会公开。

除建立信息披露制度、处罚机制外，美国还通过《反欺骗政府法》鼓励社会参与监督，允许与政府没有任何关联的个人，向政府举报有违法行为的法人，若情况得以证实美国司法部将从罚金中拿出一部分，作为给举报者的酬金。