术前强化阿托伐他汀联合充分水化疗法对PCI术后并发造影剂肾病的影响

李 然，王德良，王文素

(1.河北省保定市第二中心医院心内1科，河北 保定 072750；2.河北省保定市第三中心医院肾内科，河北 保定 071000)

·论 著·

术前强化阿托伐他汀联合充分水化疗法对PCI术后并发造影剂肾病的影响

李 然1，王德良1，王文素2

(1.河北省保定市第二中心医院心内1科，河北 保定 072750；2.河北省保定市第三中心医院肾内科，河北 保定 071000)

目的探讨术前强化阿托伐他汀联合充分水化疗法对经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)术后并发造影剂肾病(contrast induced nephrapathy,CIN)的影响。方法将92例择期行PCI手术的冠心病患者随机分为强化组和常规组，每组46例。强化组给予术前强化阿托伐他汀联合充分水化疗法，常规组给予常规剂量阿托伐他汀联合充分水化疗法。比较不同时点血清肌酐(serum creatine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)水平变化和CIN发生率。结果强化组和常规组SCr、BUN和尿β2-MG水平随时间延长而呈现出先升高后降低的趋势，强化组变化幅度较小，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。2组CIN发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论术前强化阿托伐他汀联合充分水化疗法可保护PCI手术患者肾功能。

肾病；经皮冠脉介入治疗；阿托伐他汀

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)手术是目前临床上常用的治疗冠心病的手段之一，随着其技术不断完善和发展，造影剂的使用剂量不断增加[1]，由造影剂导致的术后并发症风险也随之升高，造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)给患者带来的危害更为严重。CIN目前应用最广泛的是欧洲泌尿放疗协会造影剂安全委员会的定义：造影剂使用3 d以内血清肌酐(serum creatinine，SCr)升高至少25%或≥44 mmol/L，并排除其他导致肾损伤的病因[2]。据相关流行病学调查报道显示，CIN已成为医院获得性肾病导致肾衰竭的第三大原因，也是介入治疗领域中第三大难题，仅次于支架术后再狭窄和支架内血栓形成[3]。在院内急性肾损伤中10%～15%由CIN诱发，但是较少出现肾功能完全丧失的情况。造影剂在临床诊断检查中的广泛应用使CIN的诊断变得复杂。目前，虽然常规的放射性检查所引起的CIN占绝大部分，但是随着接受介入手术的患者不断增加，很多患者冠状动脉病变复杂或合并诸多基础病变和危险因素，需要更大剂量的造影剂，PCI相关性CIN也逐渐成为CIN的主要原因。CIN常被认为是短暂的、轻微的肾功能损伤，通常采取利尿剂非手术治疗，但是一小部分CIN患者在特殊情况下，会发展成为急性肾小管损伤甚至肾衰竭终末期，部分患者需要透析治疗，大大增加了病死率，故CIN的早期预防、早期诊断及治疗对其改善预后至关重要。相关研究表明，术前强化阿托伐他汀和充分水化疗法均可以显著降低CIN发生风险，从而改善患者预后[4-5]。但是关于强化阿托伐他汀和充分水化疗法能否较常规剂量阿托伐他汀联合充分水化疗法更进一步降低CIN发生率鲜有报道。基于此，本研究选取92例择期行PCI手术的冠心病患者开展前瞻性分组对照试验，旨在为冠心病患者PCI治疗提供更为安全的方案，以降低CIN的发生风险。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年1月河北省保定市第二中心医院收治的择期行PCI手术的冠心病患者92例。入选标准：①符合《心血管内科学》[6]中冠心病相关诊断标准，且存在有不同程度临床表现；②需择期行PCI手术，符合冠状动脉造影和手术指征。排除标准：①对造影剂存在禁忌证者；②合并感染性或自身免疫性疾病者；③合并肝肾疾病，或严重心功能不全者；④近2周内使用过造影剂，或接受过调脂治疗者；⑤长期服用阿托伐他汀或可能影响本研究结果药物者。采用随机序贯综合平衡法将92例患者分为强化组和常规组，每组46例。强化组男性27例，女性19例，年龄50～66岁，平均(58.62±7.20)岁；吸烟23例，并发高血压25例，糖尿病17例，高血脂16例；造影剂用量141～176 mL，平均(158.45±17.44) mL。常规组男性25例，女性21例，年龄50～64岁，平均(57.32±6.20)岁；吸烟21例，并发高血压27例，糖尿病19例，高血脂14例；造影剂140～177 mL，平均(159.83±17.26)mL。2组性别、年龄、吸烟率、并发症、造影剂用量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经河北省保定市第二中心医院伦理委员会审查和批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 药品 阿托伐他汀(商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司，10 mg/片，批号：140228)，生理盐水(商品名：氯化钠注射液，四川科伦药业股份有限公司，100 mL：5 g，批号：140215)。

1.3 方法 常规组给予常规剂量阿托伐他汀联合充分水化疗法，具体如下：①阿托伐他汀20 mg，1次/d，持续用药2周；②术前4 h和术后6 h给予生理盐水静脉滴注，输注速度为1.0 mL·kg-1·h-1。强化组给予强化阿托伐他汀联合充分水化疗法，具体如下：①术前24 h给予阿托伐他汀剂量60 mg，手术后降至40 mg，1次/d，于睡前口服，连续服用2周；②充分水化疗法参照常规组。

1.4 观察指标 ①分别于术前1 d和术后1、3、7 d应用全自动生化分析仪对SCr、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和尿β2-微球蛋白(β2microgolobulin，β2-MG)水平；②比较2组CIN发生率，CIN诊断标准：造影剂使用2～3 d后，血SCr水平升高≥25%或≥44 μmol/L。

1.5 统计学方法 应用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时点实验室指标水平变化 2组SCr、BUN和尿β2-MG水平随时间延长而呈现出先升高后降低趋势，强化组变化幅度较小，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同时点SCr、BUN和尿β2-MG水平比较

组别 SCr(μmol/L)术前术后1d术后3d术后7d常规组 74.21±10.1579.45±10.2889.76±12.0374.96±10.18强化组 74.29±10.1476.25±10.2777.84±9.7874.32±10.11组间 F=28.596 P=0.000时点间 F=141.854 P=0.000组间·时点间F=18.444 P=0.000组别 BUN(mmol/L)术前术后1d术后3d术后7d常规组 5.43±0.215.88±0.265.96±0.275.47±0.23强化组 5.45±0.235.51±0.295.54±0.265.48±0.24组间 F=126.174 P=0.000时点间 F=101.951 P=0.000组间·时点间F=79.463 P=0.000组别 尿β2-MG(mg/L)术前术后1d术后3d术后7d常规组 174.83±10.29298.58±12.36234.26±11.32178.76±10.27强化组 175.06±10.23177.86±10.35179.27±10.42176.45±10.29组间 F=215.382 P=0.000时点间 F=539.924 P=0.000组间·时点间F=27.086 P=0.000

2.2 CIN发生率比较 常规组发生CIN 2例(4.35%)，强化组发生CIN 1例(2.17%)，2组CIN发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.997)。

3 讨 论

CIN是临床常见的医院获得性肾功能损伤疾病，常由于血管内造影剂对机体造成伤害，削弱机体肾脏滤过功能，进而引起一系列肾功能损伤表现。PCI时冠状动脉内使用造影剂后，肾毒性立刻就会出现，而且大部分情况下并无任何临床症状，但是在随后的数天内肾功能出现不同程度的损伤并伴随SCr水平的升高。一般情况下，造影剂毒性引起的SCr水平快速升高出现在使用造影剂后的24～48 h，峰值在3～5 d出现，1～3周可降到正常范围。但有少数患者出现不可逆转的肾功能损害。CIN患者随着病情加重常导致呼吸衰竭、出血和败血症等发生，给患者家庭带来沉重的医疗负担，同时也严重影响其身体功能和生存质量。常规冠状动脉造影检查所用造影剂将使得CIN发生风险增加0.62%，但是行PCI手术治疗的冠心病患者所用造影剂剂量较高，CIN发生率高达14.3%[7]。由此可知，针对行PCI手术治疗的冠心病患者，应当采取合理措施减轻造影剂对肾功能造成的损伤，降低CIN发生率。血SCr、BUN和尿β2-MG等均可显示造影剂对PCI术后患者肾功能的损伤程度，故而本研究采用相关治疗方案对肾功能进行保护。

水化疗法是目前临床上较为常用的一种降低PCI手术患者CIN发生率的方法，可有效促进肾脏内血管扩张，并通过增加水循环和尿排泄预防造影剂在肾小血管内结晶，以此将其对肾小管的不良反应降至较低程度[8]。刘天华等[9]对冠状动脉介入或冠状动脉造影患者研究表明水化组CIN发生率为 4%，而对照组CIN发生率为 17%，故得出水化疗法能减轻肾功能伤害，进而减少CIN发生率的结论。目前，普遍接受的水化量为在心功能允许的前提下，至少在造影剂使用前、使用后6 h静脉使用等渗盐水1.0～1.5 mL·kg-1·h-1[2]。但是经过一系列临床研究证实，水化疗法在预防肾小管损伤、降低CIN发生率方面作用效果并不理想，而如何降低CIN发生率仍是目前PCI手术治疗冠心病患者经常面对的问题，同时也是困扰临床医生的难题。阿托伐他汀是临床常用的调节血压和血脂类药物，属于一种还原酶抑制剂，其水解产物可以抑制胆固醇合成[10]。该药物还可激活细胞表面低密度脂蛋白受体，促进血浆低密度脂蛋白分解，同时降低机体内三酰甘油水平，因此广泛应用于高血压、高脂血症并发动脉粥样硬化性疾病防治中。有研究表明，在应用造影剂前合用阿托伐他汀等他汀类药物可以减少CIN的发生率，这与阿托伐他汀降低血浆总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，具有抗氧化、抗炎、改善血管内皮功能、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖和稳定斑块等作用可能有关[11-13]。其他研究也发现，阿托伐他汀在PCI手术造影剂前应用可以降低CIN发生率，推测可能与该药物可以改善血管内皮功能、增加血流灌注有关[14]。另外，该类药在预防CIN方面的作用强度可能与药物剂量有关，Zhang等[15]研究显示短期内服用大剂量他汀类药物对CIN具有预防作用。但中国人群他汀类药物的耐受相对较差，故本研究采用术前24 h给予阿托伐他汀，剂量为60 mg，术后降至40 mg，1次/d的方法。本研究结果显示，2组CIN发生率比较差异无统计学意义，而强化组血SCr、BUN和尿β2-MG变化幅度远远低于常规组，提示强化组可以减弱造影剂对PCI术后患者肾脏的损伤作用，最大限度减轻肾脏损伤相关实验室指标水平变化，同时在一定程度降低CIN发生风险。结合既往相关研究[16]，分析其中原因为：①阿托伐他汀可抑制血管紧张素受体表达并下调内皮素合成水平，以此提高肾脏血流灌注，避免肾损害；②阿托伐他汀可抑制核因子-κB表达，从而降低内皮黏附因子表达，对免疫复合物水平升高导致的内皮损伤具有显著抑制作用，以此保护肾脏功能。

综上所述，CIN是临床应用造影剂时常见的并发症，对于CIN的预防目前仍然处在探索阶段，随着临床工作中对CIN认识的不断深入，仍有许多问题尚未解决。故CIN的预防显得尤为关键，应积极做好术前危险因素的评估工作。对于需要行PCI的高危患者术前给予阿托伐他汀联合充分水化疗法可以显著减轻甚至避免由造影剂导致的肾损伤，降低CIN发生风险，具有较高的临床应用价值和推广意义。

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(本文编辑：赵丽洁)

Effect of intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy on contrast induced nephropathy in patients after PCI

LI Ran1， WANG De-liang1， WANG Wen-su2

(1.FirstDepartmentofCardiology，theCenterHospitolofBaodingCity，HebeiProvince，Baoding072750，China； 2.DepartmentofNephrology,theThirdCenterHospitalofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding071000,China)

Objective To discuss the effect of intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy on contrast induced nephropathy(CIN) in patients after percutaneous coronary intervention(PCI) . Methods Ninety-two cases of patients with coronary heart disease undergoing elective PCI surgery treated in our hospital were randomly divided into intensive group and conventional group, with 46 cases in either group. The intensive group were given intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy, while the conventional group were given conventional atorvastatin combined with full hydration therapy. The changes of levels of serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen(BUN) and urinary β2-microglobulin(β2-MG) at different moments and the incidence rates of CIN were compared between the two groups. Results The levels of SCr, BUN and β2-MG in the intensive group and the conventional group showed a trend of increasing first and then decreasing with the time extension. The change range of the intensive group was smaller, There were significant differences between the two groups、time point and effect each other(P<0.05). There was no significant difference in the incidence of CIN between the two groups(P>0.05). Conclusion The intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy protect the renal function of patients undergoing PCI surgery.

nephrosis； percutaneous coronary intervention； atorvastatin

2016-11-08；

2016-11-15

李然(1976)，女，河北涿州人，河北省保定市第二中

R692

A

1007-3205(2017)03-0262-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.004

心医院副主任医师，医学硕士，从事心血管内科疾病诊治研究。