金华市按病组点数法计费简明示意

金华市按病组点数法计费简明示意

点数确定

▲ 病组基准点数=本病组平均住院费用÷市区平均住院费用×100。

▲ 病组成本系数＝医疗机构本病组平均费用÷市区本病组平均费用（新发生病组当年成本系数原则上确定为1）

注：基准点数、成本系数以前两年的实际数为依据确定，根据实际情况每年调整一次。

具体住院病例点数生成

▲ 住院过程完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×病组成本系数；住院过程不完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷本病组市区平均医疗费用)，最高不超过该病组基准点数。

▲ 纳入“床日费用结算”病组的病例，按医疗机构现行的床日费用标准确定日基准点数，一个完整住院过程的点数为全部住院床日对应的日基准点数之和。

▲ 无法分入已有病组的病例、因病施治但费用超常的病例，按“特病单议”原则，其点数由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。

▲ 病人出院后10日内再次以同一病组住院的病例，原则上前次住院医疗机构获得的点数减半。

▲ 医疗机构开展符合卫生行政相关规定、市区首次施行的医疗新技术时，原则上按其成本确定病组及点数。具体由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。

月度预付

▲ 月每点数费用＝（医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生基金报销额+该月度医疗机构住院预算基金）÷医疗机构月度住院病例总点数。

注：医疗机构住院预算基金按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定；若该月度医疗机构住院预算基金大于月度实际发生基金报销额，该月医疗机构住院预算基金额度调整为实际发生基金报销额。

▲ 医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度总点数×月每点数费用-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。其中，预拨比率暂定90%，今后可结合实际予以调整。

年终清算

▲ 医疗机构年度住院统筹基金支出总额=当年住院统筹基金支出预算总额-当年异地住院统筹基金实际支出总额。

▲ 年度每点数费用＝（医疗机构年度住院总费用-医疗机构住院参保人员实际发生基金报销额+医疗机构年度住院统筹基金支出总额）÷医疗机构年度病例总点数。

▲ 医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×年度每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。其中，医疗机构考核后年度总点数=医疗机构年度病例总点数±考核奖罚点数。

清算费用

▲ 医疗机构年度清算拨付金额=医疗机构年度支付总额-月度已预拨总额。

▲ 原则上在医保年度结束后2个月内完成拨付。