肱骨远端C型骨折手术入路选择及术后功能康复对照研究

朱秀伟 黎书清

广东省和平县人民医院外二科，广东和平 517200

肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁、肱骨内上髁，属于常见的关节内骨折，骨折常呈粉碎性，累及肱骨髁间，移位明显，常规的手法复位固定较难，需要采用相应的手术治疗[1]。但由于不同的入路治疗，对肘关节功能的恢复也具有显著的影响。因此，选择有效的手术入路，对促进肘关节功能恢复具有积极意义。本次研究基于以上背景，对照研究关于肱骨远端C型骨折手术入路选择及术后功能康复效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月～2017年2月我院收治的68例肱骨远端C型骨折患者作为研究对象，所有患者均经CT确诊为肱骨远端C型骨折，根据不同的手术入路将其分为对照组（n=34）和治疗组（n=34）。对照组男23例、女11例，年龄19～63岁，平均（41.5±8.5）岁，致伤原因：交通伤8例、摔伤20例、其他原因伤6例，骨折类型：C3型10例、C2型15例、C1型9例；治疗组男24例、女10例，年龄18～62岁，平均（40.5±7.9）岁，致伤原因：交通伤9例、摔伤20例、其他原因伤5例，骨折类型：C3型11例、C2型14例、C1型9例。对比分析两组患者年龄、致伤原因、骨折类型等基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：所有患者均为新鲜闭合性骨折；均无血管神经损伤；均无严重心、肝、肾功能不全者；均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入院后，确诊病情后，均实施手术治疗。对患者实施全麻，取侧卧位，将肘关节置于胸前，于肘后正中作13～15cm切口，近端于尺骨鹰嘴上10cm起，远端于鹰嘴尖端远侧3～5cm为止，逐层切开皮肤及深筋膜，游离两侧的皮瓣到内外上髁，找到尺神经，将其游离解剖并加以保护，将肱三头肌健及尺骨鹰嘴显露出来。此时对照组实施经尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗：将肱三头肌和尺骨鹰嘴充分显露出来，于尺骨鹰嘴尖端2～2.5cm处，应用电锯于尺骨背侧尖端将尺骨作V型截断，在这个过程中，不能将鹰嘴关节软骨完全截断，应留取少许关节软骨，应用骨刀切断软骨面，剥离并暴露骨块，保护好周围软组织的同时进行碎骨复位，将其转变为髁上骨折，之后进行骨干与关节的固定，临时固定肱骨骺端与关节端骨块，将预弯钢板置于肱骨远端内侧骨嵴与外侧髁后，明确位置牢固后，应有螺钉固定，螺钉需错开，以免进入鹰嘴窝，最后将截下的尺骨鹰嘴骨块应用克氏针进行固定，切口留置引流管1根，肘关节轻度曲位缝合并关闭切口，进行无菌敷料包扎[2]。治疗组实施经肱三头肌两侧入路手术治疗：按以上方法对切口进行处理，将肱三肌内侧外缘、内外侧间隙、肱桡肌间隙分离至尺骨鹰嘴处，于内侧肱三头肌与肱三头肌内侧头肌间分离进入，暴露骨折端及肱骨远端，经肱三头肌内外侧间隙进行。之后以上述方式进行复位固定及缝合。术后所有患者均实施常规抗感染治疗24h，止痛、消肿，抬高患肢将前臂颈腕吊带悬挂，术后行患肢肌肉锻炼，引流管拔除后[3]，术后3d内可以主动屈伸指间关节和腕关节，一周后可在一定范围内主动屈伸肘关节。两个月内肘关节功能基本恢复到正常，并在医生指导下功能锻炼，术后每个月复查X线片动态观察骨折愈合的情况。

1.3 观察指标

观察比较两组患者临床指标（手术时间、出血量、骨折愈合时间、复健时长）、并发症发生率、肘关节功能评分、关节活动度。肘关节功能评分采用Mayo量表进行评价[4]，满分100分，分数越高证明肘关节功能越好。关节活动度采用ROM量表进评价[5]，包括关节旋前、旋后、屈曲、背伸四个维度，分数越高证明关节活动度越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行分析，用（x±s）表示计量资料，行t检验；采用百分率（%）表示计数资料，行χ2检验。P＜0.05，具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

治疗组临床指标明显低于对照组，P＜0.05，详见表1。

表1 两组患者临床指标比较（x ± s，n=34）

2.2 两组并发症比较

治疗组并发症发生率5.9%（2/34），其中出现异位骨化1例、尺神经炎1例；对照组并发症发生率23.5%（8/34），其中出现异位骨化3例、尺神经炎1例、肘内翻畸形2例、骨不连2例，组间对比治疗组明显低于对照组，χ2=4.221，P＜0.05。

2.3 两组肘关节功能评分、关节活动度比较

治疗组肘关节功能评分、关节活动度明显高于对照组，P＜0.05，详见表2。

3 讨论

肱骨远端C型骨折属于肱骨远端骨折最为严重的一种，此类骨折极易损伤关节周边的神经及血管，手术难度较高[6]。因此，实施有效的治疗措施尤为重要。肱骨远端C型骨折由于累及关节面，治疗以解剖关节复位、固定骨折碎片、早期进行肘关节功能锻炼为主，以促进肘关节功能尽快恢复。随着骨折类型的增多，骨折类型越来越复杂化，相应增加了手术难度。目前，对于选择肱骨远端骨折入路的争议较多，主要是由于此类手术需要将骨折部位充分暴露出来，同时还要降低对周围组织的损伤程度[7-8]。目前入路选择通常有经尺骨鹰嘴截骨入路、经肱三头肌两侧入路。有研究表明，经肱三头肌两侧入路手术治疗效果明显高于经尺骨鹰嘴截骨入路治疗[9]。

表2 两组肘关节功能评分、关节活动度比较（x ± s，n=34）

通过本次研究发现，治疗组临床指标、并发症发生率明显低于对照组、且肘关节功能评分、关节活动度明显高于对照组。原因分析：尺骨鹰嘴截骨入路虽然可以将手术视野充分暴露，但操作过程需进行截骨及再固定，从而延长了手术时间、增加了出血量；此外，此入路还存在截骨无法愈合的风险，具有一定的局限性[10-12]。肱三头肌两侧入路在操作过程中，不仅可以保存肌肉的完整性，还不需要截骨，能有效保持肘关节解剖的完整性，有助于术后早期肘关节功能锻炼；此外，其手术视野暴露程度较其他入路相对较小，对施术者技术要求相对较高[13-15]。由此可以看出，肱三头肌两侧入路手术可作为治疗肱骨远端C型骨折首选方案。

综上所述，关于肱骨远端C型骨折手术选择肱三头肌两侧入路，临床疗效显著，同时对术后肘关节功能恢复也具有显著的疗效，值得临床推广应用。

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