胃神经内分泌癌37例诊治分析

吴文欢，武 健

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241000）

胃神经内分泌癌37例诊治分析

吴文欢，武 健

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241000）

胃肿瘤；神经内分泌癌；诊断；治疗

神经内分泌癌是一种起源于神经内分泌细胞和肽能神经元的异质性肿瘤，特点是能分泌肽类、神经胺等活性激素。发生在消化道的神经内分泌癌较为罕见，据研究仅占消化道恶性肿瘤的0.4%-1.8%，而胃神经内分泌癌（GNEC）更加稀少，但近年来发病率明显上升[1]。因GNEC非常罕见，并无特殊的临床表现，诊断主要依靠病理检查，且对于该病的诊治国内外尚无统一标准。为此，本研究回顾分析了皖南医学院弋矶山医院2011年12月至2016年6月收治的37例GNEC患者的病例资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例GNEC患者，男32例、女5例，年龄45-78（平均63.4）岁，其中因体检发现胃壁增厚或占位性病变5例、上腹部胀痛不适24例、消瘦伴有食欲减退5例、进食哽咽感3例。所有患者均是术前胃镜+病理提示胃癌，并行胸片、心电图、心脏彩超、腹部Ct、血常规、血生化等检查进行术前评估，通过术后病理均诊断为GNEC。参考2010年WHO胃肠胰神经内分泌肿瘤的tNM分期标准，其中Ι期5例，ⅡA期2例、ⅡB期3例，ⅢA期5例、ⅢB期19例，Ⅳ期3例。

1.2 手术方法及处理

1.2.1 围手术期处理+术前评估：37例患者入院后均行胃镜检查，病理提示胃癌，并完善围手术期各项检查，包括常规术前检查和肿瘤标志物、全腹部Ct平扫+增强等。所有患者术前评估排除手术禁忌症，有手术指征。

1.2.2 手术方式：根据患者具体情况，选择根治性全胃切除术10例；根治性近端胃切除术18例，其中4例因侵犯下段食管，行经胸根治性近端胃切除术；根治性远端胃切除9例，其中1例伴有肝转移患者同时行肝转移灶切除，1例侵犯横结肠患者同时行横结肠切除。根据手术方式，传统开腹或经胸胃癌手术（OGC）22例，腹腔镜辅助胃癌根治术（LAG）15例。

1.2.3 术后病理：术后标本常规取材。HE染色，光镜下观察；所有标本采用免疫组化法检测特异的神经内分泌标记，包括嗜铬粒蛋白(CgA)、突触素(SyN)、CD56及Ki-67等。诊断：观察镜下组织形态学特点及免疫组化染色结果。

2 结果

本组37例患者，术后37例切缘均阴性，达到R0切除，癌肿直径1cm-15cm，＜2cm的3例、≥2cm的34例。癌肿部位：位于贲门和胃底部23例，仅位于胃体2例，仅位于胃窦部10例，位于贲门和胃体1例，贲门、胃体和胃窦都有累及者1例。癌肿侵犯深度：局限于浅肌层5例，侵及深肌层者5例，其余27例癌肿侵犯胃壁全层。淋巴结：平均清扫淋巴结数目（20.5±2.2）个，有淋巴结转移19例、无淋巴结转移18例；肿瘤累及神经11例，脉管见癌栓19例。癌肿类型：溃疡型30例，隆起型4例，浸润型3例；tNM分期：Ι期5例，Ⅱ期5例，Ⅲ期24例，Ⅳ期3例。免疫组化染色结果：Syn（+）35例、CgA（+）22例，双阳性21例；Ki-67平均阳性率66.2%（37例患者均阳性，最高阳性率95%、最低阳性率40%）。术后1例出现胃瘫，2例出现吻合口瘘，其余患者均未出现术后胃瘫、出血、吻合口瘘等并发症。根据患者术后病理结果、营养状况，以及对化疗的耐受程度制定个体化化疗方案，37例患者中9例因身体因素或个人原因术后未行正规化疗，1例术后1个月死于肝转移而术后未行正规化疗，其余27例术后均接受2-6个疗程化疗，化疗方案包括顺铂+依托泊苷(EP方案)、顺铂+伊立替康（IP方案）、奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FOLFOX方案）等。术后随访6-36个月，本组患者1年和3年总体生存率均分别为72.97%（术后1年随访有27例患者存活）和37.84%（术后3年随访有14例患者存活）。

3 讨论

近年来，胃神经内分泌癌（GNEC）得到越来越多的研究，据报道GNEC在消化道神经内分泌癌中所占的比例越来越高，可达5.85%[2]。GNEC患者均无特异临床表现，大多数患者入院时主诉上腹部疼痛、消瘦、食欲减退和呕吐等不适，有极少数患者伴有皮肤潮红、组织水肿、胸闷喘憋等类癌综合症状；并且GNEC在腹部Ct、MRI等影像学检查上也缺乏特异性。因此，目前诊断GNEC仍依靠术前胃镜检查+局部组织病理活检，但胃镜检查由于取材量少、取材位置表浅等原因，难以行免疫组化检查；胃镜病理常常提示为腺癌，再根据患者影像学检查，遂误诊为胃癌。因此有学者建议，术前胃镜检查时应尽量取足标本，并且深度要达到黏膜肌层，避开易出血和坏死部位[3]。当前诊断GNEC部分病例需行免疫组化检查，目前常用的免疫组化标记物有Ki-67、CgA、Syn等。有文献[4-5]发现，GNEC时Syn的表达强于CgA，与本组研究结果基本一致。但有学者发现，免疫组化和放射免疫分析法均显示90%-100%的GNEC患者CgA水平升高，并且CgA与肿瘤的发展和预后有关，因此也可用于监测肿瘤的复发和评价预后[6-7]。Ki-67是一种增殖细胞相关的核抗原，可反映癌细胞的增殖活跃程度。本组免疫组化染色结果显示，Ki-67的阳性率为66.2%，提示肿瘤细胞增殖活跃，具有较高的侵袭性。因此提示，对于临床上高度怀疑GNEC的患者，应行疫组化检查，包括Syn、CgA、Ki-67等。

GNEC的治疗目前尚没有统一的标准，本组37例患者均按照胃癌根治标准行手术治疗。一般认为，对于身体条件允许的患者，主张积极手术治疗，手术范围取决于原发肿瘤的部位、大小、浸润程度、周围淋巴结受累情况及有无远处器官转移等。但有学者认为，对于t4期患者不宜选择手术治疗，建议辅助化疗。GNEC好发于贲门、胃底和胃体，若肿瘤直径＜1cm，且未侵犯肌层，可选择内镜下黏膜切除术，根据术后病理明确性质；若肿瘤直径为1-2cm，可先行局部切除，送术中快速病理，根据快速病理结果，如肌层受累即行胃癌根治术；若肿瘤直径＞2cm或术前超声内镜已明确浸润肌层者，直接行根治性手术，包括根治性全胃、近端胃、远端胃切除术等，如侵犯肝脏，同时切除肝脏转移灶[8-9]。本组37例患者中，1例术后一月死于多发转移。

据报道，有超过半数的GNEC患者在确诊时已经处于进展期，部分患者伴有周围淋巴结或远处转移，预后较差[10]。因此，不能仅采取手术治疗，术后应进行必要的辅助化疗。目前，常用的化疗方案主要为顺铂联合依托泊苷(EP方案)，总有效率可达53%-67%，但患者术后总生存时间＜16个月。本组27例患者术后化疗方案也多是EP方案。近年来也有文献报道了成功治疗GNEC的一些联合化疗方案，如伊立替康联合顺铂和替吉奥联合顺铂[11-13]。但由于个体差异，应根据患者自身情况、术后病理结果制定个体化的治疗方案。近年来也有学者研究发现，生长抑素受体介导的放射性核素治疗方案，对于部分晚期、无法行手术治疗的GNEC患者也有一定疗效，但该方案主要在常规方案治疗无效时推荐使用[14-15]。

总之，GNEC较为罕见，临床表现、影像学检查、病理学检查均无明显特异性，造成临床认识不足，误诊率较高，近年来发病率逐步上升，应引起临床足够重视。手术仍是治疗GNEC的主要方法，术后综合治疗仍需进一步优化，随着多学科治疗协作组（MDt）治疗模式的出现，对GNEC的治疗将具有重要意义。

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(临床医学栏目编辑：陈志宏)

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2016-10-09）