社区养老院专业服务能力面临的发展困境及其提升路径——基于武汉市的实证研究

罗 丽 娅

(华中科技大学 社会学院，湖北 武汉 430074)

社区养老院专业服务能力面临的发展困境及其提升路径
——基于武汉市的实证研究

罗 丽 娅

(华中科技大学 社会学院，湖北 武汉 430074)

社区养老院作为武汉市实现社区养老与机构养老协同发展的创新之举，其出现的时间较短，旨在解决城镇社区中低收入的失能、半失能老人的养老服务问题。在政策推动的过程中，社区养老院对促进养老服务的公平化发展发挥了一定的作用，但就其专业服务能力而言，仍面临着服务理念滞后、服务资源供给能力不足、服务人员的专业化缺失以及服务行为缺乏规范性的评估机制与制度保障等现实困境。应该分别从优化服务理念、提升服务技能与规范服务行为层面采取措施，以有效地促进社区养老院专业服务能力的提升。

社区养老院；专业服务能力；发展困境

一、问题的提出

在我国老龄化加速和失能化突出的背景下，社区养老备受瞩目，各地政府也都把社区养老作为重点民生项目予以积极推行，诸如上海、成都、宁波等地都探索出了较为成熟的社区养老服务模式，为整个养老服务业的推进积累了经验[1]。社区养老院是在社区养老和社区照顾的概念基础之上提出，它是指为社区老年人就近提供集中居住、生活照料、康复护理和托管服务的非营利性、养护型中小养老机构。一方面致力于优先解决那些失能、半失能中高龄老人的无人照料问题，另一方面考虑到基于对家庭观念的重视，实现老人在自己熟悉的小区环境中进行养老，这样既方便子女前来看望，又可满足老人对于家庭的依赖，实现社区养老和家庭养老的最佳结合。同时，它建在社区中，可以更好地接受社区居民监督，督促社区养老院内各项事务趋向透明化、贴心化[2]。

自“十二五”以来，武汉市老年人口基数逐年递增，每年平均以5万以上的速度增长，正处于人口老龄化的快速发展期。截至2015年底，武汉市60岁以上的老人达到163.76万人，比2014年增加7.75万人，同比增长4.96%[3]。为了积极应对庞大的市内老年人口养老问题，武汉市从社区养老与机构养老实现协同发展的目标出发，出台了《关于加快发展社区养老院建设的意见》(鄂民政发﹝2014﹞7号)，旨在弥补机构养老位置偏远与居家养老照料时间有限的不足，保证城镇中特别是中低收入失能、半失能老人,可以就近、便利地享受社区型机构的养老服务。《意见》指出，在2014—2016年内，以每个社区养老院就近服务3至5个社区的标准，通过新建和改建相结合的方式，努力建设316家社区养老院，全面覆盖市内各大社区[4]。

社区养老院是个体之间服务递送的场所，专业服务能力是连接其服务形成与消费的桥梁。专业服务能力是整个养老服务过程的关键因素，它决定着养老服务的质量和效果。在国外，与社区养老院相类似的做法是积极发展老年公寓，并非常重视公寓内专业服务能力的发展。社区老年公寓可以为家庭提供托管服务，在托管过程中提供的专业性服务可有效舒缓家庭照顾者的负担[5]。虽然托管服务不能减少老人住院的可能性，但院方所提供的保健服务也对老人和家庭成员生活质量的全面改善是十分有益的[6]。同时，若将老年人集中在固定场所，服务人员通过开展各种活动可有效地缩短入住老年人之间的距离，增加他们之间的联系，可以较好地抑制内心孤独、心理抗拒服务等老年问题的发生。然而目前国内对于社区养老院的研究多数仍集中于宏观层面的政策解读、医学角度护理需求的探究以及建筑设计标准的讨论等，还未曾对社区养老院的专业服务能力做出重要探讨。社区养老院的建设亮点在于与社区卫生服务站(中心)建立医疗合作服务，促进社区医养服务的对接，为老人提供更加方便的康复、保健服务[7]，但对如何通过链接医疗资源来提升其服务能力尚未有深入的研究。同时，社区养老院在选址设计过程中与社区居家养老服务中心功能存在重复性，与社区卫生服务站的联系薄弱，缺乏专业的养老院适老化设计，这些问题也都不利于其专业服务能力的发展[8]。而针对初期建成的社区养老院，它们的建设和发展主要依赖于民政系统的资源，参与主体单一，易于陷入专业服务能力发展困境[9]。

因此，社区养老院进行可持续性发展的关键就在于提升其专业服务能力。笔者通过对武汉市内的社区养老院进行实地调查来获取一手资料，结合相关政策对这些一手资料进行梳理，从而深入解析其专业服务能力在发展过程中面临的现实困境，探究契合区域性发展特色的社区养老院专业服务能力提升路径，力求为院舍养老方式的良性发展提供地方性实践的参考和借鉴。

二、社区养老院专业服务能力的内涵

大卫·麦克里兰认为，能力是一个具有多维内涵的概念，“它包括通用能力、独特能力和可转移能力之分”[10]。通用能力是指组织内部所有成员最基础的工作胜任能力，它是组织文化的表现，体现组织认可和秉承的价值观和理念；独特能力指某个特定角色和工作所需要的特殊专业性技能；可转移能力则是指组织成员在多个角色转换之间将技巧和理念应用于工作过程中的能力。

参照其能力三分说，我们认为社区养老院专业服务能力也蕴含上述的三种能力成分:有些能力要素是任何主体参与某种公共服务活动都需要具备的；有些能力要素是社区养老院提供养老服务时所独有的素质要求；而还有些能力是原本彰显于话语中，要求服务者具备将话语向实践迁移的能力。因此，从养老服务专业化需求来说，社区养老院的专业服务能力不仅包括服务提供者的通用能力要素——服务理念，还包括服务提供者的独特能力要素——服务技能以及服务提供者的可转移能力要素——服务行为，这些都从根本上决定了入住老人对于社区养老院的满意度水平(见图1)。

图1 社区养老院专业服务能力的内涵

注：由笔者自行整理制图得出。

三、社区养老院专业服务能力面临的发展困境

(一)机构服务理念困境

机构服务理念是一切服务开展的基石与灵魂，从根本上决定了服务人员的服务态度及服务行为方式的选择。养老服务覆盖着多样化的服务内容，需要关注每位服务对象的真实处境与切实需求。而判断养老服务是否得到较好传达的关键取决于老年人的需求是否得到有效满足[11]。社区养老院作为集合家庭亲情与机构养老优势的养老院舍，符合老年人不愿远离家庭的传统养老观念，我们要注重每一位老人的内心诉求，秉承需求为本的服务理念[12]。需求为本，即以每位老人的真实需求为出发点，尊重每位老人对于自身生活安排和选择的权利，不能强加个人意志于服务过程中，避免造成违背老人需求及意愿的做法。

武汉市江岸区××社区养老院作为一家民办社区养老院，其床位入住率较高，且入住老人80%都为失能、半失能老人。在调研中，我们通过院长了解到，“在实际工作中，一些老人由于入住不满6个月而中途离开或者病逝，那么这些床位最终就无法得到政府补贴，可自老人入住以来的床位费用也不是一笔小数目，只能由养老院和老人共同负担。可老人每个月的入住费用是固定的，是当初在假设政府给予补贴的基础上设置的，如此一来失去的这部分政府补贴只能由养老院自身垫资，增加了我们的运营成本。对此尴尬处境，我们也很无奈，我们只能尽量缩小一些院内活动的资金支持或者是医疗资源的购买”*访谈资料来源于2015年6月10日下午与江岸区××社区养老院院长的交流。。

通过上述可知，服务管理者基于对养老服务已有的错误思维定式，更多的是从节约成本和省时省力的角度来提供服务，将院舍养老束缚在“保生存”的理念层面。社区养老院的服务人群定位和非营利性的机构性质客观上要求它秉承科学化的服务理念，基于老人的个性化需求提供专业服务，而资金缺乏、人员紧张等现实困境在一定程度上限制了机构自身对积极合理服务理念的追求。

(二)机构服务技能困境

1.服务资源的供给能力不足

目前我国城乡老年人口中健康存在问题、健康状况一般的老年人分别占老年总人口的27%、56%，健康良好的仅占17%。从未来的发展预测看，未来我国老年人的慢性病患者病例将从目前的1.1亿例增长到2050 年的3亿例，就诊人次将由当前的13.5亿人次增长到2050年的36.8亿人次[13]。这些数据均表明，老年人对医疗服务资源存在大量的需求，而且这种需求还在不断增加。在4-2-1结构的家庭中，武汉市“三代同堂”式的传统家庭越来越少，这一生活方式的变化导致“空巢”老人比例的增加[14]。伴随着空巢化现象的同时，身体失能化趋势日益明显，老年人对于医疗照顾、医疗康复的需求也空前迫切。因此，社区养老院等专业化的养老机构则显得非常重要，当老年人陷入生活不能自理的困境时可为他们提供专业化的医疗照顾，解决家庭照顾不足的困扰。在“社区养老院”的建设意见中，充分鼓励医疗机构发展社区养老服务，对社区及周边相对过剩的公办、民办医疗机构直接转型为老年护理院等医养结合型养老机构，或者社区养老院与社区卫生服务中心合作开展定点医疗服务，采取主动服务、上门服务和预约服务等形式，为社区养老院入住老人提供便利医疗卫生服务。但除某公办福利院与其旁边所属的老年病医院建立了直接性对口服务关系之外，多数的养老院与周围的医疗服务资源联系不紧密，同时受政策、资金影响，医院的参与动力不足，往往很少主动上门服务。

武汉市武昌区××社区养老院作为一家民办社区养老院，其中入住老人A，男，65岁，身患慢性病，入住时间半年。通过他了解到，“该社区养老院并没有医生护士，一般生病了就在医务室拿点药，若不见好转，院方便打电话给老人的家人，询问是否要送往医院治疗。这样不仅费时费力，还耽误病情，非常不便。若是能有对口的医院或者在院内设立护理病房，同时把我们在院内的看病花费也能并入医保范围，看病就不是一件难事了”*访谈资料来源于2015年6月30日上午与武昌区××社区养老院内入住老人A的交流。。

可见，发展医养融合型的养老院舍仍然未能落到实处，我国有近一半的养老机构表示只接收自理老人或以接收自理老人为主，不接收失能老人[15]。在武汉市的调研中，多数社区养老院并未将养护功能合一，对老人的服务仍然局限在供养层面，不具备必要的医疗条件，导致一方面社区老人的护理需求未能满足，另一方面社区卫生服务站等病床存在空置浪费。因此，由于缺失医疗服务资源的供给能力，社区养老院的专业发展基础条件存在不足，服务技能更是无从谈起。

2. 服务人员的专业化能力缺失

实现养老服务的载体是“服务人员”，服务人员的服务能力发挥着核心作用。其中，服务人员的服务意愿和自身所具备的经验技巧都密切关系着整个养老服务的发展[16]。据民政部统计，目前内地各类养老服务机构42475个，从业的养老护理人员仅约为100万人，其中只有不足10万人拿到了养老护理证，服务队伍年龄偏大、学历偏低是普遍现象[17]。武汉市养老服务从业人员也面临着年龄偏大、学历不高的困境，多数没有接受过系统的社会工作专业教育，开展服务的手段和方法比较落后。在这种情况下，服务人员往往是站在管理者而不是服务提供者的角度开展工作，难以提供个性化、多样化、系统化的服务，导致服务对象的利益常常被忽略甚至损害。

在养老服务中，老年人内部结构特别是自理能力的差异很大，每个老年人需要照料的时间、对照料人员的素质以及专业要求都有差异。因此，社区养老院的良性运行需要有一定的人力资源做保证，包括人力资源的数量和质量。通过实地调查发现在武汉市多数社区养老院内，服务人才仍是以护理员、护士为主，提供服务的配备比例严重失衡。虽然个别社工依赖于项目契机在部分社区养老院内提供服务，但他们并不属于院方雇佣职员，随时可能由于项目中断或者结束而离开，相对较为专业性的服务能力则缺乏长期性与稳定性的提供。同时，由于薪金障碍、职位认同、制度壁垒等原因，社区养老院存在服务人才招聘难、专业性差的问题，各类专业人员参与养老服务业的动力不足，这无疑是社区养老院专业服务能力陷入困境的重要原因。

(三)机构服务行为困境

1.服务行为缺乏规范性的评估机制

在养老服务中，主观性因素较易渗入到服务过程中，服务效果不易被考量，因此需要更为客观的评估和监管。从国际经验和我国已有实践来看，政府在发展公共服务的过程中，引入第三方独立评估机构实施监管是更为科学的做法。通过引入第三方，构成一个完整的服务链条，有利于社会政策有效、合理运行，真正提高政策资源的使用效率[18]。就武汉市的实际情况来看，首先表现在责任监管主体的不明确，例如市级、区级民政部门的分工机制不健全，区级民政部门无法主动履行自身职能；其次，评估和监管的手段效果欠佳，主要依赖的是传统监管路径，依靠社区养老院所属的社区居委会进行查看，未能引入第三方客观评估体系。由于社区居委会工作任务繁重，工作人员精力有限，监督效果差，未能及时发现问题；同时上级的评估多以硬件设施的考核为主要内容，缺乏长期有效的跟进与追踪，这进一步衍生了评估和监管的缺位问题。

武汉市洪山区××社区养老院内入驻社工B，女，26岁，在院内工作不到一年，在与她的交谈中，她尤其提到，“在社区养老院经营与管理层面缺失明晰的法律、制度层面的责任与风险厘定，易产生养老事故纠纷，如老人摔倒问题等，所以在日常服务内容的安排中尽量避免存在风险的事务。同时，也没有人会对我们的服务进行专业性评估，民政部门多以书面材料为标准进行考核，所以院方也没有对我们的服务给予应有的重视”*访谈资料来源于2015年7月15日下午与洪山区××社区养老院内社工B的交流。。

可见，由于科学的评估体制尚未形成，社区养老院在建成之后的运营管理中缺乏提供优质服务的内在动力与外在激励，院方过于轻视专业性服务能力的培养，这是有悖于社区养老院最初的决策定位。在养老服务的形成和输送阶段，武汉民政虽相继出台了各项规章制度来加强考核，但其中主要依据是《武汉市社区养老院规范》。民政部门按照实施许可权限，会同房管、卫生等相关部门对社区养老院进行年度检查，内容包括服务范围、服务质量、运营管理情况等，并及时向社会公布检查结果[19]。这些虽然提到了社区养老院的服务质量，但却缺少进一步细致的评估指标与评估手段的说明，仍然是一个非常模糊的概念，造成了院方服务行为不当的风险激增。

2.服务行为缺乏相关的制度保障

目前，社区养老院的建设主要依据《市人民政府办公厅关于加快推进社区养老院建设的指导意见》(武政办〔2014〕30号)以及《武汉市社区养老院规范(试行)》，这类制度文件多是从硬件设施建设标准的角度出发，对全市社区养老院的新建和改建工作提出了明确要求，使社区养老院的建设更具有操作性。然而，在运营和管理层面，缺乏关于服务行为的制度保障。在面临养老纠纷或者伦理困境时，院方管理者往往陷入两难境地，对判定服务行为是否合适缺失明确的制度依据。因此，一方面社区养老院在日常管理中一旦出现了入住老人发生危险的情况，易面临责任归属不清与负面评价的处境；另一方面由于担心存在潜在的风险，院方往往对一些创新性实践持躲避态度，心系“多一事不如少一事”的观念，对社区养老院的专业服务能力提升不愿做出新的尝试。那么，如何健全社区养老院相关的制度保障，如何更好地规范院内服务行为与明确院方责任，缩小院方服务行为存在的潜在风险等等，这些都尚需进一步的研究与解决。

四、社区养老院专业服务能力提升的路径建议

(一)优化机构服务理念

养老服务，是人对人的直接性服务，不能仅仅以床位数、人均面积等客观指标进行衡量，要着重研究其服务理念的合理性。长期以来，家庭养老观念根深蒂固，院舍养老生活被人们反感甚至拒绝，服务提供者、享受者乃至整个社会都对服务理念缺少足够的重视。然而随着社会保障制度的逐渐成熟，保障目标从最基础的“保生存”到“保发展”，从“生存质量”到“生活质量”实现过渡。生活质量是一个多维概念，不仅包括客观的生活条件，还包括主观的福利感受[20]。每个人对于生活质量的感受不同，需求也不尽相同。因此，社区养老院作为社会保障制度与服务完善过程中的产物，社区应积极倡导注重生活质量的服务理念，重视老人的养老现实诉求。一方面积极链接相关的社会资源为老人提供多样化的专业服务，丰富他们的院舍生活；另一方面应当以积极的眼光看待院舍老人，认识到他们是有价值和贡献的群体，不能给他们贴上“污名化”的标签，关爱和尊重他们的个性化需求，帮助他们更好地适应院舍生活。

(二)提升机构服务技能

1.促进多学科专业人才的能力培育

专业服务能力是养老服务的关键，关系到院舍养老方式能否做到可持续、优质发展。其中，服务提供者的专业素养、学科背景更是与服务内容的提供息息相关，也是其专业性服务能力水平最为直观的显现方式。2014年6月，教育部、民政部等九部委联合印发的《关于加快推进养老服务业人才培养的意见》(教职成〔2014〕5号)将养老服务人才培养提升到应对人口老龄化和推动经济社会持续健康发展的新高度[21]。社区养老院作为老人们晚年生活的居所，自然需要涉及老人们的“身、心、社、灵”四个方面，即康复护理与保健、情感慰藉与治疗、社交网络的构建与维系、宗教信仰与个人信念的肯定等。多样化的养老服务内容，客观上要求了多样化的服务人才，他们的服务能力直接决定了服务质量(具体见图2)。

图2 多学科专业人才需求

注：由笔者自行整理制图得出。

因此，社区应重视多样化人才的能力培育，一方面要对现有服务人才进行人力资源投资和专业能力培训，定期开展知识讲座及相关考核，鼓励他们考取各类专业资格证书，督促他们形成持续学习的意识与行为；另一方面在社区内要大力发展志愿者及各类有专长的人才，通过“社工+义工”的方式对院舍老人进行持续全面的服务，如此可有效提升社区养老院的专业服务能力水平。

2.加大对社区养老院专业服务能力培养的财政投入

一项社会福利事业的创新发展，离不开政府财政的大力支持。诚然，社区养老院专业服务能力的提升亦需如此。根据《市人民政府办公厅关于加快推进社区养老院建设的指导意见》(武政办﹝2014﹞30号)，首先对符合建设要求并通过考核验收的新建设社区养老院和扩大建筑面积后新增的床位，按照每张床位4千元的标准给予一次性建设补贴，对改建达标的社区养老院给予每家8万元的一次性建设补贴；其次对符合要求正常运营的社区养老院按照实际入住老人，每床每月200元的标准给予运营补贴，补贴资金由市、区财政按4∶6的比例承担[22]。在政策实施过程中，资金补助要求按床位数申请，且每张床位在老人入住6个月以上才能真正得到补助。有限的拨付资金更多地集中于硬件设施的购买与维护，加之部分资金拨付的不及时，导致了院方甚少追求服务效果和服务质量。由此，社区养老院专业服务能力的提升则无从谈及，院舍老人的养老诉求也无法满足。因此，为了有效地满足老人多元化的院舍养老服务诉求，政府应适度加大对社区养老院专业服务能力培养的财政投入。首先，民政部门作为直管部门，应在合理规划硬件设施与软性服务能力的资金投入比例的基础上，及时下拨充足的资金；其次，中央政府和地方政府应在合理划分社会保障事权与财权的基础上，设立养老专业服务能力的专项培养经费，做到专款专用。

(三)规范机构服务行为

1.推动社区养老院专业服务能力发展的法制建设

纵观西方国家社会福利服务的发展历程，立法先行是其中值得我们学习的重要经验。法律规定具有一定的强制性与规范性，有利于从根本上推动社会福利服务的相关制度建设。社会福利服务的对象是社会所有成员，服务过程中的主观性、随意性强，容易受多种主观因素影响。社区养老院作为政府的一项新的惠民工程，建设目标旨在更好地解决城镇内中低收入失能、半失能老人的养老问题，确保社会福利服务的公平性。然而当前，国家层面并未专门制订社区养老院方面的法律条例，在国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)中也没有和社区养老院专业服务能力直接相关的规定，同时湖北省也仅仅出台了若干条例来规定社区养老院的硬件设施建设标准，使得其专业性服务能力的发展缺失制度指导与法律规范。为此，政府必须完善相关的法律法规，对《中华人民共和国老年人权益保障法》 《养老机构设立许可办法》及《养老机构管理办法》等法律条例进行修订，增加关于社区养老院专业服务能力的内容，让各级政府在发展社区养老机构的服务能力时做到“有法可依”，也让院舍老人对服务能力不满意时可以做到“维权有据”。

2.加强对社区养老院专业服务能力的评估与监管

马克斯·韦伯曾指出，要经营好一个组织，最有效的办法就是对其进行监控[23]。其实，一项社会福利服务的发展亦是如此，若没有适当的监管，其发展过程中必将举步维艰。社区养老院专业服务能力的发展是需要一个长时间的累积与学习过程，在这个过程中评估与监管机制是提升社区养老院专业服务能力的重要环节，也是调整政府决策的基础。因此，为了尽早地规范社区养老院专业服务能力，政府应加强对其进行评估与监管，具体说来主要包括以下两个方面。一是可通过院舍访谈与不定期走访的方式考核院方是否关注专业服务能力的发展，是否按照政府规定的资金比例着手进行服务能力的提升，将每次考核结果录入社区养老院实时动态监管平台，为日后资金补贴标准的认定提供决策依据；二是监督各级民政部门是否及时足额地向社区养老院拨付专业服务能力培养专项资金，防止这部分资金被挤占甚至挪用。唯有如此，社区养老院的专业服务能力发展才能进入良性的发展轨道。

综观社区养老院专业服务能力的提升，不仅需要宏观层面的制度建设，社区的帮扶与关注，要想真正地解决这一问题，还必须充分发挥微观层面的社区养老院自身能动性，院方作为经营者、管理者与服务者，是最了解专业服务能力发展困境究竟是如何产生的，最了解专业服务能力提升真正所需要的是什么。为此，一方面院方应加强与政府、社区的合作，避免福利资源的错位与缺位，保证各类福利资源做到物尽其用；另一方面院方也应充分发挥自身作为非政府组织所具有的善于沟通和高效配置资源的优势[24],争取更多的人力、物力及财力，积极地用于专业服务能力的提升。

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[责任编辑：张天景]

Professional Service Ability of Community Nursing Agency： Development Dilemma and Improvement Suggestions ——Based on the Empirical Study in Wuhan

Luo Liya

(Huazhong University of Science & Technology, Department of Sociology, Hubei Wuhan, 430074)

As a coordinated innovation development of community endowment and institution endowment, the community nursing agency appears in a short time in Wuhan. It is aimed at solving the service problems for low-income urban elders, disability elders, and half-disability elders. In the process of making policies to promote the community nursing agency, it has played a positive effect on the fair development of pension services. However, in terms of its professional service ability, it still faces agency service idea lag, lack of service resources supply capacity, lack of service personnel specialization and lack of normative evaluation mechanism and system guarantee in service behaviors, etc. It is suggested that we should take measures to develop service concept, improve service skills and regulate service behavior to promote community nursing professional service ability.

Community Nursing Agency; Professional Service Ability; Development Dilemma

2016-10-12

华中科技大学自主创新研究文科重点专项项目“贫困老人社会服务创新发展及其法制保障研究”,项目编号:

罗丽娅(1990— )，女，河南省驻马店市人，华中科技大学社会学院社会保障专业博士研究生，研究方向为养老保障与反贫困。

D669.6

A

1002-6320(2017)01-0096-06

2015AE015。