糖皮质激素联合四联抗结核药物治疗老年结核性脑膜炎的疗效及对脑脊液细胞学的影响

张晓东 李晶超

(牡丹江医学院红旗医院传染科，黑龙江 牡丹江 157011)

糖皮质激素联合四联抗结核药物治疗老年结核性脑膜炎的疗效及对脑脊液细胞学的影响

张晓东 李晶超1

(牡丹江医学院红旗医院传染科，黑龙江 牡丹江 157011)

目的 探讨糖皮质激素联合四联抗结核药物治疗老年结核性脑膜炎(TBM)的疗效及对脑脊液(CSF)细胞学的影响。方法 该院收治的老年TBM患者107例随机分为观察组52例和对照组55例，均给予2异烟肼(H)+利福平(R)+乙胺丁醇(E)+吡嗪酰胺(Z)/4异烟肼(H)+利福平(R)方案抗结核治疗，观察组在此基础上给予糖皮质激素治疗。治疗3个月后，比较两组患者的临床疗效及症状改善情况，记录两组发热及意识障碍恢复时间，检测治疗前后两组CSF指标白细胞(WBC)、葡萄糖、氯化钠(NaCl)及蛋白质(Pro)含量变化，记录治疗过程中不良反应的发生情况。结果 观察组发热及意识障碍恢复时间均较对照组缩短(P<0.05)，临床症状改善较对照组显著(P<0.05)；观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)；治疗后两组CSF中WBC、Pro水平均较治疗前降低，NaCl、葡萄糖均较治疗前升高，且观察组各指标水平变化均较对照组明显(均P<0.05)，两组不良反应发生率比较无统计学差异(P>0.05)。结论 糖皮质激素与四联抗结核药物联用治疗老年TBM能显著提高疗效，缓解临床症状，可通过改善炎性状态、减轻CSF细胞学损伤而发挥治疗作用，不良反应少，值得临床推广。

结核性脑膜炎；糖皮质激素；抗结核药物；脑脊液细胞学

结核性脑膜炎(TBM)是因感染结核分枝杆菌而引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症，约占中枢神经系统结核病的70%左右〔1〕。以规律抗结核治疗为主，常以2～4种抗结核药物联合应用多见〔2〕。糖皮质激素有强大的抗感染功效，能显著改善TBM患者脑水肿程度，抑制炎性反应，降低患者死亡率，减轻神经系统后遗症状，已广泛应用于TBM治疗中〔3〕。笔者对本院收治的老年TBM患者在常规抗结核治疗基础上，给予糖皮质激素治疗，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2015年6月我院收治的老年TBM患者107例。纳入标准：(1)所有患者均符合TBM的诊断标准〔4〕；(2)皮肤结核菌素试验阳性，脑脊液(CSF)常规及病原学检查符合结核性改变；(3)经影像学证实脑内基底池或大脑外侧裂有渗出性病变，或可见脑结核瘤或脑积水、脑梗死等病理改变；(4)血清或CSF细菌、霉菌、寄生虫及恶性肿瘤细胞检查阴性；(5)经抗结核治疗有效；(6)年龄60～78岁；(7)签署知情同意书。排除标准：(1)入组前已使用糖皮质激素治疗或对糖皮质激素过敏者；(2)合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及功能障碍者；(3)肿瘤或妊娠患者；(4)合并有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者。按随机数字表法分为观察组及对照组，观察组52例，男25例，女27例，年龄61～75〔平均(65.23±2.01)〕岁；对照组55例，男26例，女29例，年龄60～78〔平均(65.04±1.93)〕岁。两组性别、年龄比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均未使用免疫调节剂，且抗结核治疗均采用2HREZ/4HR方案，强化期：异烟肼(H)0.6～0.8 g/d+利福平(R)0.45 g/d +乙胺丁醇(E)0.75 g/d +吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d四联用药治疗2个月；巩固期：异烟肼(H)0.6～0.8 g/d +利福平(R)0.6～0.8 g/d两联用药治疗4个月，并根据患者个体化方案确定治疗期限，总疗程6～12个月。观察组在此基础上给予甲泼尼龙(国药集团荣生制药有限公司，规格：40 mg，批准文号：国药准字H20030727)500 mg/d静滴治疗，冲击治疗7 d后，减量至80 mg/d，并根据患者情况逐渐减量至后期维持剂量口服治疗，疗程3个月。

1.2.2 观察指标 观察两组患者治疗后临床症状改善情况，记录意识障碍恢复时间、平均发热时间变化情况；分别于治疗前和治疗3个月后对两组患者行CSF常规检查，行腰椎穿刺术收集CSF 4～5 ml，分别利用潘氏实验、葡萄糖测定实验、血氯测定实验方法检测CSF中白细胞数(WBC)、蛋白质(Pro)、氯化钠(NaCl)、葡萄糖的含量。记录治疗过程中两组不良反应情况。

1.2.3 疗效判定 治疗3个月后采用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)对两组患者进行评分，并进行CSF常规检查，疗效评价〔5〕：痊愈：患者临床症状、体征消失，无并发症及后遗症，CSF检查连续2次未见异常，GCS评分≥13分；好转：临床症状、体征减轻或消失，无并发症及后遗症，CSF检查有改善，9分≤GCS评分≤12分；无效：临床症状、体征无明显好转或加重，或出现并发症及后遗症，CSF检查改善不明显或病情恶化，3分≤GCS评分≤8分。总有效率=(痊愈+好转)/总病例数×100%。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床症状改善情况比较 两组治疗前临床不适症状发生情况无显著差异(P>0.05)，治疗后两组各临床不适症状例数均较治疗前显著减少(P<0.05)，且观察组发热、头痛、头晕、恶心呕吐、抽搐症状例数均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗后意识障碍恢复时间和发热时间比较 治疗后观察组平均意识障碍恢复时间及平均发热时间分别为(2.38±1.15)d及(14.55±3.70)d，均显著短于对照组的(4.19±1.07)d、(23.76±3.97)d。

2.3 两组治疗前后CSF细胞学指标比较 两组患者治疗前CSF中WBC、Pro、NaCl及葡萄糖水平无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组WBC、Pro水平显著降低，且观察组显著低于对照组，两组NaCl、葡萄糖水平显著升高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后临床症状改善情况比较〔n(%)〕

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05，下表同

表2 两组治疗前后CSF细胞学指标比较±s)

2.4 两组临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为88.46%〔痊愈12例(23.08%)，好转34例(65.38%)，无效6例(11.54%)〕显著高于对照组的总有效率78.18%〔痊愈6例(10.91%)，好转37例(67.27%)，无效12例(21.82%)〕(P<0.05)。

2.5 两组患者不良反应比较 治疗过程中，两组均未出现死亡病例，且不良反应发生率比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应比较〔n(%)〕

3 讨 论

TBM是因感染结核分枝杆菌而导致的严重中枢神经系统感染性疾病，临床主要表现为发热、头痛、头晕、呕吐，伴意识障碍、嗜睡、抽搐、智力下降等，体格检查可见脑膜刺激征阳性，影像学检查典型表现可见脑内炎性渗出液，部分患者可见脑内结核灶或结核瘤样改变〔6〕。研究显示TBM的发生、发展与预后不仅与结核分枝杆菌的数量、致病力有关，而且与宿主的细胞免疫功能也有密切关系〔7〕。老年TBM患者自身免疫功能低下，机体敏感性降低，且多合并有其他系统慢性疾病，在增加临床误诊率的同时，也降低了抗结核药物的疗效，一定程度上影响治疗作用的发挥〔8〕。

糖皮质激素是由肾上腺皮质束带状细胞合成和分泌的具有强大抗感染、抗病毒作用的激素，能通过抑制白细胞释放和炎性介质分泌，减少炎性细胞损伤，减轻局部及全身炎症反应。已有研究〔9〕表明，其能显著促进TBM中炎性渗出的吸收和消散，减轻脑水肿，降低颅内压，缓解临床症状，临床疗效显著。本研究结果提示应用糖皮质激素与四联抗结核药物联合治疗，能显著提高老年TBM疗效，减轻该病的不适症状，促进疾病恢复。

CSF细胞学动态观察对于TBM的早期诊断、病情监护及疗效评价有重要价值〔10〕。一般认为，TBM发生时脑内血脑屏障损伤，通透性改变，一些大分子Pro透过血脑屏障进入CSF，造成CSF中Pro增多，渗透性改变，故NaCl含量降低，两者可反映血脑屏障损伤程度。TBM发病时受细菌感染的影响，一方面白细胞水平明显上升，另一方面坏死细胞分泌的葡萄糖分解酶增加，使CSF中葡萄糖含量减少〔11〕。本研究显示，与单纯抗结核药物相比，糖皮质激素与四联抗结核药物联合应用能显著改善TBM患者上述指标，有利于促进血脑屏障损伤修复，减轻脑水肿、减轻脑细胞坏死，不良反应少，值得临床推广。

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2 Birnbaum GD，Marquez L，Hwang KM，etal.Neurologic deterioration in a child undergoing treatment for tuberculosis meningitis〔J〕.Pediatr Emerg Care，2014；30(8)：566-7.

3 秦灵芝，李 玮，黄 月，等.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的应用〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013；16(23)：91-2.

4 贾建平，陈生弟，崔丽英，等.神经病学〔M〕.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：240-1.

5 李科信，王秀芬，陈 玉，等.鞘内注射抗结核药物治疗结核性脑膜炎疗效观察〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志，2012；19(6)：474-5.

6 何兰英，王 健，董为伟.结核性脑膜炎的诊治进展〔J〕.华西医学，2016；31(2)：248-52.

7 吴大鸿，何 玲，李铁东，等.老年结核性脑膜炎脑脊液细胞学变化特点及临床意义〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2016；18(1)：64-6.

8 Heemskerk AD，Bang ND，Mai NT，etal.Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculous meningitis〔J〕.N Engl J Med，2016；374(2)：124-34.

9 黄 健，李春香.糖皮质激素在结核病中的应用价值〔J〕.中南药学，2014；12(1)：89-92.

10 陈 卓，李晓民，刘 艳.脑脊液细胞学对结核性脑膜炎的诊断价值〔J〕.中华全科医学，2013；11(4)：578-9.

11 张春晓，张 崇，曹建玺，等.莫西沙星与抗结核药物联用综合治疗难治性结核性脑膜炎的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(8)：2085-6.

〔2016-06-13修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

李晶超(1978-)，女，主管护师，主要从事神经内科护理研究。

张晓东(1978-)，男，主治医师，主要从事传染疾病方面的临床研究。

R529.3

A

1005-9202(2017)04-0949-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.075

1 牡丹江医学院红旗医院神经内二科