TPPA定量试验在胎传梅毒诊断中的应用

吴敏智赵 静龚向东赵 亮贾国泉龚婵聪王凤平龚匡隆李晶晶朱传武张 倩张国成

TPPA定量试验在胎传梅毒诊断中的应用

吴敏智1赵 静1龚向东2赵 亮2贾国泉1龚婵聪1王凤平1龚匡隆2李晶晶1朱传武1张 倩2张国成2

目的:评价梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)定量检测在胎传梅毒诊断中的作用。方法:对确诊梅毒的155例孕产妇及其所生新生儿进行TPPA和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)定量检测，以18个月婴儿随访TPPA试验结果阳性作为胎传梅毒最终诊断标准。结果:155例新生儿经18个月随访最终确诊胎传梅毒27例。155例新生儿与其生母TPPA滴度之比≥4者14例，其中13例为胎传梅毒，灵敏度为48．15%(95%CI:29．30%～67．00%);新生儿与其生母RPR滴度之比≥4者7例，其中6例为胎传梅毒，灵敏度为22．22%(95%CI:6．54%～37．90%);两者差异有统计学意义(P= 0．046)。两种方法的特异度均为99．22%。结论:TPPA定量试验较RPR定量试验可显著提高胎传梅毒的确诊率。

胎传梅毒;TPPA;RPR

根据原国家卫生部2007年颁布的《梅毒诊断标准》(WS273－2007):新生儿梅毒螺旋体血清试验阳性，非梅毒螺旋体血清试验的滴度等于或大于其生母4倍可诊断为胎传梅毒，但低于该值并不能排除胎传梅毒。该标准未提及梅毒螺旋体血清试验的滴度对诊断胎传梅毒的作用。欧洲梅毒诊疗指南、澳大利亚梅毒病例定义等明确将梅毒螺旋体血清试验的滴度用于新生儿胎传梅毒诊断［1，2］。我们拟用梅毒螺旋体血清试验—梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)定量检测胎传梅毒病例及其生母的血清滴度，并与我国现行的胎传梅毒诊断标准进行比较，以评价TPPA定量试验对胎传梅毒诊断的作用，为补充和完善我国现行胎传梅毒诊断标准提供循证依据。

1 对象与方法

1．1 对象病例来自于2011年7月至2014年7月，苏州大学附属传染病医院(苏州市第五人民医院)接诊的感染梅毒的孕产妇及其所生婴儿。纳入标准:符合国家《梅毒诊断标准》(WS273－2007)的孕产妇梅毒患者(梅毒螺旋体血清试验和非梅毒螺旋体血清试验均阳性)及其所生婴儿。排除标准:本次妊娠前已诊断和治疗过梅毒;合并HIV感染;拒绝配合和无法随访;梅毒死产儿。

1．2 研究方法在分娩后1周内，对感染梅毒的孕产妇及其所生新生儿分别采集静脉血5 mL，离心，分离血清，平行开展TPPA和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)定量检测，比较新生儿及其生母的TPPA和RPR滴度结果，并在婴儿出生后3个月、6个月、9个月、12个月、15个月、18个月进行随访，采集静脉血开展TPPA定性和RPR定量检测。在随访过程中如果TPPA和RPR检测结果均转阴，排除胎传梅毒，停止随访;如果TPPA检测结果仍阳性，无论RPR检测结果如何，仍继续随访至18个月。以18个月婴儿随访TPPA检测结果作为胎传梅毒最终诊断标准，即如果TPPA阳性判断为胎传梅毒，如果TPPA阴性则认为婴儿未感染梅毒。

所有孕产妇发现感染梅毒时均按原卫生部颁布的《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》(卫办妇社发〔2011〕19号)处理，其所生新生儿也按此方案处理。本研究经过单位伦理学审查和批准。

1．3 统计学方法使用EpiData 3．0录入数据，建立数据库;使用SPSS 18．0对数据进行统计分析，包括频数分布、比例及95%可信区间、灵敏度、特异度、卡方检验及Spearman等级相关分析等。

2 结果

2．1 梅毒孕产妇人口社会学特征共入选189例感染梅毒的孕产妇，完成随访者155例，占82．01%;拒访或失访34例，占17．99%。155例孕产妇年龄20～44岁，平均(27．96±5．72)岁;文化程度以初中为主，占53．55%;职业以家务和待业为主，占81．94%;户籍以非本市区为主，占52．91%。

2．2 孕产妇梅毒发现时间及临床分期155例梅毒孕产妇中，87例为孕期梅毒筛查时发现(其中妊娠早期1～12周发现38例，妊娠中晚期13～36周发现49例)，占56．13%;16例为产前1月内梅毒血清检查发现，占10．32%;52例为产时或产后1周内梅毒血清检查发现，占33．55%。孕产妇所患梅毒分期如下:一期梅毒3例(1．94%)，二期梅毒6例(3．87%)，隐性梅毒146例(94．19%)。

2．3 新生儿梅毒相关症状有12例新生儿出现梅毒相关临床症状，其中10例在出生1周内出现，2例在出生1周后出现。其临床表现分布如下:皮肤红斑与丘疹6例，水疱和大疱性皮损5例，扁平湿疣3例，梅毒性鼻炎8例，X线检查骨和软骨骨膜炎8例，肝脾肿大12例，黄疸9例，全身淋巴结肿大10例，贫血与营养不良12例，低出生体重儿(＜2500 g)9例。

2．4 新生儿与其生母梅毒血清学试验比较及胎传梅毒的诊断155例新生儿出生时TPPA和RPR均阳性80例，占51．61%;TPPA阳性、RPR阴性74例，占47．74%;TPPA和RPR均阴性1例，占0．65%。经随访到18个月龄，TPPA仍为阳性者27例，以此确诊为胎传梅毒27例。新生儿与产妇TPPA滴度、RPR滴度，新生儿TPPA与RPR滴度、产妇TPPA与RPR滴度4者之间均有显著的相关关系(P=0．000)，Spearman等级相关系数分别为0．93、0．83、0．69和0．67。可见，前两者的等级相关系数均大于后两者。

新生儿TPPA及RPR滴度与其生母之比≥4倍对胎传梅毒进行诊断，结果见表1。TPPA滴度之比≥4倍确诊胎传梅毒灵敏度为48．15%(95%CI: 29．30%～67．00%);RPR滴度之比≥4倍确诊胎传梅毒灵敏度为22．22%(95%CI:6．54%～37．90%);两者灵敏度差异有统计学意义(χ2=3．98，P=0．046)，前者高于后者。两者特异度均为99．22%。

表1 新生儿与其生母TPPA及RPR滴度之比对胎传梅毒诊断结果

新生儿TPPA及RPR滴度与其生母之比≥4倍诊断胎传梅毒17例，有2例为两者重叠诊断，合计灵敏度为62．96%(95%CI:44．75%～81．18%)。

有2例新生儿病例，出生时新生儿与其生母TPPA滴度之比≥4倍，两者RPR滴度均为1∶1;第3个月和第9个月随访时TPPA和RPR均转阴，18个月龄时TPPA和RPR仍为阴性，排除胎传梅毒。新生儿TPPA滴度和RPR滴度与其生母之比均＜4倍，但随访到18个月龄，TPPA阳性10例，诊断为胎传梅毒。所有12例出现梅毒相关症状的新生儿，经过18个月随访，最后均确诊为胎传梅毒。27例胎传梅毒出现梅毒相关症状的比例为44．44%。

3 讨论

在全球范围内，胎传梅毒的及时诊断至今仍然是梅毒诊断和病情报告中的难点与挑战［3，4］。胎传梅毒的实验室诊断方法包括婴儿皮损组织梅毒螺旋体镜检、抗原检测和核酸检测，传统的梅毒血清学试验，梅毒特异性IgM抗体检测等［3，5］，但尚未有一种方法是完美的。由于传统的梅毒血清学试验操作简便和廉价，仍然是胎传梅毒诊断的常规方法。

我们使用TPPA定量试验对155例梅毒孕产妇及其所生新生儿开展了研究，同时与RPR定量试验进行对照，以随访满18个月龄TPPA阳性作为胎传梅毒诊断金标准，最终确诊胎传梅毒27例。结果显示，以新生儿与其生母TPPA滴度之比≥4倍诊断标准诊断13例，新生儿与其生母RPR滴度之比≥4倍诊断标准诊断6例，前者的灵敏度明显高于后者，差异有统计学意义(χ2=3．98，P=0．046)。如果仅按我国目前新生儿与其生母RPR滴度之比≥4倍、且梅毒螺旋体血清试验阳性的胎传梅毒诊断标准进行诊断，将有11例即64．71%(11/17)的胎传梅毒得不到及时诊断。国外研究显示，新生儿胎传梅毒RPR滴度高于生母者不超过30%［6］。本研究结果为22．22%，与之相符。说明了仅使用新生儿与其生母RPR滴度之比≥4倍对胎传梅毒进行诊断有较大的局限性。

新生儿与其生母TPPA滴度之比≥4倍对胎传梅毒的诊断率高于RPR，其原因不清楚，可能与人体感染梅毒后梅毒螺旋体血清抗体产生的时间早于非梅毒螺旋体血清抗体有关。本文分析显示，新生儿与产妇TPPA滴度间等级相关系数高于RPR(分别为0．93、0．83)，同时又高于新生儿及产妇自身的TPPA、RPR的相关系数(分别为0．69和0．67)，也可能是一个支持证据。

新生儿与其生母TPPA、RPR滴度之比≥4倍并不能全部诊断为胎传梅毒。本研究结果中各有1例TPPA、RPR低滴度的新生儿病例，其生母的滴度也很低，均为原倍滴度，虽然新生儿与其生母TPPA、RPR滴度之比≥4倍，但经18个月随访均转阴性，排除胎传梅毒。可见，对于新生儿与其生母TPPA、RPR低滴度者也要加强随访。

对于具有梅毒相关临床表现的胎传梅毒诊断较为容易，本研究12例出现梅毒相关症状的新生儿最后均确诊为胎传梅毒。根据国外文献，高达60%的胎传梅毒无临床症状［7－9］，本研究27例胎传梅毒有临床症状的比例仅为44．44%。无临床表现的胎传梅毒诊断较为困难，仅能依靠实验室检测结果，当新生儿梅毒血清抗体滴度低于其生母时，并不能排除胎传梅毒，需要加强随访，随访到18个月龄才能明确诊断。

将TPPA定量试验用于胎传梅毒的诊断仍有不足，其灵敏度仍然较低，即使与RPR定量试验联合，灵敏度仅为62．96%。RPR和TPPA定量试验无法确诊而通过随访18个月确诊10例，占37．04%。由于本研究样本量较小，TPPA定量试验用于胎传梅毒诊断灵敏度的95%可信区间较大，为更好地探讨TPPA定量试验在胎传梅毒诊断的灵敏度，有待于进一步研究。

综上所述，TPPA定量试验用于胎传梅毒的诊断具有临床和疫情报告意义。虽然TPPA定量试验费用较高，但可以明显提高胎传梅毒的及时诊断率(本研究提高了40．74%)，补充了RPR定量试验的不足，值得应用和推广。建议未来对我国胎传梅毒诊断标准进行修改和完善时补充此方法。需要多种方法综合应用，以提高胎传梅毒的诊断率。

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(收稿:2016－09－03修回:2016－10－06)

Application of the quantitative test for Treponemal pallidum particle agglutination in the diagnosis of congenital syphilis

WUMinzhi1，ZHAOJing1，GONGXiangdong2，ZHAOLiang2，JIAGuoquan1，GONGChancong1，WANG Fengping1，GONGKuanglong2，LIJingjing1，ZHUChuanwu1、ZHANGQian2，ZHANGGuocheng2．
1．FifthPeople＇sHospitalofSuzhou，Suzhou215007，China;2．InstituteofDermatology，ChineseAcademyof MedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Nanjing210042，China．
Correspondingauthors:ZHAOLiang，E－mail:zhaoliang210042@hotmail．com
GONGXiangdong，E－mail:gxdchina@163．com

Objective:To assess the effect of the quantitative test for treponemal pallidum particle agglutination(TPPA)in the diagnosis of congenital syphilis．Methods:TPPA and rapid plasma regain(RPR)in 155 pregnant women with syphilis and their neonates were performed．The positive of TPPA was taken as the diagnosis standard for congenital syphilis at 18 months after birth．Results:Twenty seven cases with congenital syphilis were ultimately diagnosed．The TPPA titer ratio of neonate－mother was greater than 4 in 14 cases，of which 13 were patients with congenital syphilis．The sensitivity of TPPA titer ratio of neonate－mother for the diagnosis of congenital syphilis was 48．15%(95%CI:29．30%－67．00%)．The RPR titer ratio of neonatemother was greater than 4 in 7 cases，of which 6 were the patients with congenital syphilis．The sensitivity of RPR titer ratio of neonate－mother for the diagnosis of congenital syphilis was 22．22%(95%CI:6．54%－37．90%)．There was a significant difference in the sensitivity between TPPA and RPR titer testings for the diagnosis of congenital syphilis(P=0．046)．The specificity of the two methods was 99．22%in each．Conclusion:The accuracy of quantitative test for TPPA is greater than RPR in the diagnosis of congenital syphilis．

Congenital syphilis;TPPA;RPR

江苏省预防医学科研项目(编号:Y2012003)苏州市感染性疾病临床医学中心研究项目(编号: Szzx201508)

1苏州市第五人民医院，苏州，215007 2中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，南京，210042

赵亮，E－mail:zhaoliang210042@hotmail．com龚向东，E－mail:gxdchina@163．com