痛风和高尿酸血症治疗新概念

文/中日医院风湿免疫科主任医师 吴东海

痛风是由于血清尿酸水平升高，尿酸结晶沉积在关节滑膜引起的炎性关节病。过去20年的大量研究显示，痛风和高尿酸血症在全世界范围内都有增加的趋势，这可用人们生活方式和饮食结构的改变来解释。此外，最近的研究发现，高尿酸血症和痛风患者易患多种严重的并发病症，如肥胖、高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、高血糖、某些肾脏疾病和动脉粥样硬化性心血管疾病等。因此，痛风和高尿酸是一个十分重要的健康问题。

痛风和高尿酸的治疗包括药物治疗和非药物治疗(即控制饮食和改善生活方式)。

传统饮食疗法是限制能引起急性痛风发作的饮料或食物，如肉类和啤酒。然而，严格限制嘌呤饮食的治疗价值被认为可疑且难以持久。此外，低嘌呤食物通常富含精制碳水化合物(包括果糖)和饱和脂肪，这样可能进一步降低胰岛素的敏感性，导致血浆胰岛素、血糖、甘油三酯和低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低，从而增加代谢综合征及其并发症风险。

我们在防治痛风风险因素时要考虑这些因素对高尿酸血症和痛风常见并发疾病的影响，因为一些主要心血管-代谢疾病往往同时出现在这些患者中。在极端情况下，如果一个特定的生活方式可以减少痛风反复发作的风险，却可能带来急性心肌梗死或过早死亡的危险，那将很难证明长期实施这样的措施是正当的。相反，尽管小剂量阿司匹林可以增加痛风的风险，但它对心脏有好处，那么也很难证明停止这种药物是恰当的。因此，在为痛风患者推荐适当的生活方式时，应对“风险-效益”做通盘考虑，优先推荐那些既有助于防止痛风发作，又有助于减少其他严重健康问题的措施。

近来大量的研究已经澄清了一些长期存疑的生活方式因素与高尿酸血症和痛风之间的关系。这些研究证实了一些引发高尿酸血症和痛风的危险因素——肉类、海鲜、啤酒、白酒、肥胖、体重增加、高血压和利尿剂的使用。其他推测但未确定的危险因素，如蛋白和富含嘌呤的蔬菜已被赦免。新近发现乳制品可能有保护作用。过去一些没有被纳入传统生活方式建议中的新因素也被确定，包括主要有害因素如糖和含糖软饮料，保护因素如咖啡和维生素C剂。下面是一些兼顾痛风和其他主要健康问题风险，全面考虑“风险-效益”的建议。

锻炼和减肥

许多痛风患者超重或肥胖。肥胖常与尿酸水平和痛风风险增加相关，还与许多重要的健康问题相关联，包括冠心病、高血压、2型糖尿病、肾结石和胆结石。健康饮食金字塔把每日锻炼和控制体重放在基底部，表明对这二者优先推荐。通过逐步限制热量摄入和运动减肥可以大大降低血尿酸水平与痛风发作风险，并且对相关心血管-代谢疾病及其后遗症也有益。

限制红肉摄入

红肉增加血尿酸水平和痛风风险，故应限制摄入量。它增加血尿酸水平和痛风风险的机制可能是多方面的：①对动物和人体进行的代谢试验已充分证明，人工短期增加纯化嘌呤荷载可提高尿酸盐水平。②红肉是饱和脂肪的主要来源，后者与胰岛素抵抗呈正相关，胰岛素抵抗可以减少尿酸盐经肾排泄，从而增加血尿酸水平。除此之外，进食更多脂肪或红肉还与冠状动脉疾病、2型糖尿病和某些类型的癌症等主要疾病相关。

正确对待海鲜

因鱼类和贝类等海鲜嘌呤含量高，过多摄入会增加痛风风险。然而，鱼制品，特别是富含ω-3脂肪酸的多油鱼类对心血管明显有益。另外，在大鼠模型中，富含亚麻酸和二十碳五烯酸(EPA)的饮食，可明显抑制尿酸盐结晶诱导的炎症，提示这些脂肪酸可能对痛风发作有潜在的保护作用。鉴于上述原因，仅考虑痛风发作的风险，建议避免摄入所有鱼类也未必是完全正确的。考虑合并心血管疾病，可根据个体情况，允许摄入适量多油鱼类。当然，也可用植物来源的ω-3脂肪酸或二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸(DHA)替代鱼类摄入。

多吃低脂乳制品

喝脱脂牛奶或食用其他低脂乳制品可使血清尿酸水平和痛风风险减低。此外，低脂乳制品与冠心病、绝经前乳腺癌、结肠癌和2型糖尿病的发病率低相关。最后，低脂乳制品是高血压饮食(蔬菜、水果和低脂乳制品)的重要组成部分。

植物类食品的选择

植物蛋白、坚果、豆类和嘌呤丰富的蔬菜，特别是坚果和豆类，是蛋白质、膳食纤维、维生素和矿物质的良好来源，且它们不会增加痛风风险。此外，进食坚果还有几个重要的健康获益，包括降低冠心病、中风、心源性猝死、某些类型癌症、胆结石和2型糖尿病的发病率。最近的健康饮食金字塔建议每日食用1～3次坚果和豆类，这似乎也很适用于痛风或高尿酸血症患者。

减少酒精饮料

因摄入酒精的量和酒的类型不同，高尿酸血症和痛风的风险各异。啤酒增加血清尿酸的作用最强，白酒次之，红酒不增加。另一方面，多个前瞻性研究一致表明，适度饮酒使冠心病的风险减少，对其他心血管疾病和死亡也有类似的保护作用。所以在对痛风或高尿酸患者提出饮酒建议时，要考虑适度饮酒的其他健康益处。然而，一般不推荐饮酒，因为通过运动和健康饮食也可以获同样的好处。

限制含糖软饮料

这些饮料中所含的果糖会增加血清尿酸水平与痛风风险。此外，果糖摄入与胰岛素抵抗增加、能量过剩、体重增加、肥胖、2型糖尿病、某些癌症和症状性胆石症风险增加相关。所以通过减少或杜绝痛风患者饮食中的含糖软饮料，可望获得多项健康利益。甜的水果(如苹果和橘子)也与高尿酸血症和痛风风险相关。然而，由于这些食物有其他健康益处，所以，即使对痛风患者似乎也很难证明限制这些水果是恰当的。

可以尝试咖啡

饮用咖啡可降低尿酸水平，减少痛风风险。此外，咖啡可使2型糖尿病、肾结石、症状性胆石症和帕金森病风险降低。咖啡因是一种黄嘌呤，它类似别嘌呤醇，通过抑制黄嘌呤氧化酶来发挥防止痛风的作用。所以如果选择尝试饮用咖啡去帮助降低尿酸水平和痛风的风险，与别嘌呤醇一样，咖啡也应该从低剂量开始。需要注意，咖啡因会促进尿钙排泄，饮用大量咖啡可能增加女性骨折风险。

增加维生素C

临床试验中发现，维生素C能减少血清尿酸水平，降低痛风风险。此外，因为痛风患者心血管疾病的发病率和死亡风险增加，维生素C对心血管的潜在益处可能也与痛风患者密切相关。鉴于服用维生素C总体上是安全的，特别是在一定范围内(每天＜2000毫克)，维生素C为防止痛风提供了一个有用的选项。

樱桃和樱桃提取物

小样本动物和人体研究表明，樱桃提取物能降低血清尿酸水平，但要把它作为一个正式建议推出目前证据尚少，需要进一步研究。

虽然目前卫生保健专业人员把精力集中在药物降尿酸治疗上，但饮食也是痛风管理中非常重要的一个部分。除改善痛风关节炎外，饮食能减少代谢综合征引发不良后果的风险。强有力的证据支持饮食减肥是痛风患者生活方式改变的基础。推荐随意食用植物蛋白、坚果、蔬菜、豆类、全谷类、低糖水果和植物油，推荐每日两份低脂乳制品。虽然鱼的摄入可能增加血尿酸水平，但适量食用富含ω-3脂肪酸的冷水、油性鱼类，如金枪鱼、鲑鱼和鳟鱼，有可能在心血管整体方面获益更大。鸡蛋和家禽是风险较低的蛋白质来源，可适度食用。建议避免食用含果糖的甜味食品、啤酒和白酒类，适度饮用红酒是可以接受的。咖啡有利于降低血尿酸水平和痛风发作风险，但是如果从没饮用过咖啡的人，必须从少量开始，逐渐加量，否则可能会导致痛风复发。补充维生素C可能是有用的，但对剂量范围和长期安全性尚无定论。樱桃产品可能是有益的，但要作为一个建议提出，尚需更充分的数据支持。