自发性肠系膜上动脉合并左髂总动脉夹层一例

徐明明，朱俊，刘俊华

（南通大学附属医院心胸外科，江苏 南通 226000）

·短篇报道·

自发性肠系膜上动脉合并左髂总动脉夹层一例

徐明明，朱俊，刘俊华

（南通大学附属医院心胸外科，江苏 南通 226000）

肠系膜上动脉；夹层;髂总动脉

自发性肠系膜上动脉夹层(spontaneous superior mesenteric artery dissection，SSMAD)是一种能引发急腹症而致死的、较为罕见的血管外科疾病[1]。随着影像技术的发展，特别是CT血管造影(computer tomography angiography，CTA)技术的广泛应用，SSMAD的发病率呈逐年上升趋势，治疗方法也变得多式多样[2]。本文报道1例肠系膜上动脉夹层病例，并做文献复习。

1 病例简介

患者男性，41岁，司机，因“腹痛2 d，加重4 h”于2015年8月31日入院，患者入院2 d前工作中无任何诱因下出现腹痛，位于脐周，无放射痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适。患者至当地医院就诊，口服奥美拉唑后症状未见缓解。入院4 h前腹痛加重，呈持续性。既往有长期吸烟史；有高血压病病史3年，未定期服药及监测血压。入院时血压为169/98 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。体格检查：神志清楚，精神萎，心肺(-)，腹平坦，腹软，脐周压痛明显，无反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肠鸣音减弱。主动脉夹层CT示“肠系膜上动脉及左侧髂总动脉呈双腔改变”，并见充盈缺损影，内见附壁血栓形成。肠系膜上静脉局部亦见双腔改变。主动脉内未见夹层改变”(见图1、图2)。实验室及影像学检查排除消化道穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎等常见疾病。入院诊断：肠系膜上动脉夹层；左髂总动脉夹层；高血压病。

图1 肠系膜上动脉呈双腔改变

图2 左髂总动脉呈双腔改变

2 讨 论

SSMAD是较为罕见的肠系膜上动脉疾病，1947年Bauersfeld首次报道[1]。随着CTA和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)影像技术的广泛应用，越来越多的SSMAD被诊断出来，其治疗方法包括内科抗凝治疗、外科开放手术和介入治疗，但目前始终缺乏指南性的治疗方案[3]。SSMAD尚无明确的发病机制，可能与动脉壁内囊性病变、高血压、动脉硬化、肌纤维发育不良、血管炎、血管外伤等因素相关[4]。也有学者从解剖学角度分析，因为SSMAD多发生于肠系膜上动脉起始处远端的1～3 cm处，此处位于胰腺下方，动脉相对游离、弯曲，局部血流易形成较大的剪切力，撕裂血管内膜后形成夹层[5]。

目前临床上SSMAD的诊断多依赖于CTA检查，扫描范围自颈部至双侧股动脉层面，层厚1 mm。扫描结束后应用二维最大密度投影(2D-MIP)、曲面重建(CPR)、容积再观(VR)等技术进行肠系膜血管图像重建。本例CT图像显示肠系膜上动脉呈典型夹层改变(动脉内可见内膜片及双腔结构，双腔内见造影剂填充)，同时合并左髂总动脉夹层，而主动脉全程未见夹层。Yun等[6]在SaKamoto等[7]提出4型分法的基础上，根据影像学表现将SSMAD分为3型：Ⅰ型指假腔有入口和出口，能与真腔自由相通；Ⅱ型包括两个亚型，其一为假腔近端有入口，但远端无出口，其二为假腔无明显出、入口但有血栓形成；Ⅲ型指肠系膜上动脉完全闭塞，无血流通过。

SSMAD临床症状多表现为急性、剧烈、持续性腹痛，多位于脐周或上腹部，进食后加重，伴或不伴有恶心、呕吐，一般无腹泻、腹胀症状。入院查体：脐周或上腹部压痛，可表现腹膜刺激征其他体征(反跳痛及肌紧张)。当间断性腹痛转为持续性，以及合并腹膜刺激征时往往提示SSMAD转为复杂型，暗示可能已经发生肠道缺血坏死、动脉破裂等严重并发症。

SSMAD治疗方法的选择取决于其分型及临床表现，多种治疗方法的相互结合大大提高了SSMAD治疗的成功率。SSMAD患者若除腹痛外，无腹膜刺激征，CTA未见血管闭塞或破裂，可选择内科保守治疗，即禁食、胃肠减压、监控血压、皮下注射低分子肝素抗凝。事实上临床上多数患者给予保守治疗，其腹痛症状会明显缓解，甚至消失。介入治疗适用于保守治疗无效，以及肠系膜上动脉未完全闭塞者，具体包括支架腔内置入、导管溶栓取栓、球囊扩张等[8]。Ⅲ型SSMAD或介入治疗失败者则考虑外科开放手术行血管重建。

目前SSMAD的诊断、治疗越来越受到临床医生的重视，但目前尚无多中心的临床分析，暂无统一的治疗方案。

[1]Bauersfel SR.Dissecting aneurysm of the aorta.Presentation of 15 cases and review of recent literature[J].Annals of Internal Medicine, 1947,26(6):873-889.

[2]Jibiki M,Inoue Y,Kudo T.Conservative treatment for isolated superior mesenteric artery dissection[J].Surgery Today,2013,43(3): 260-263.

[3]Subhas G,Gupta A,Nawalany M,et al.Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection:a case report and literature review with management algorithm[J].Annals of Vascular Surgery,2009,23 (6):788-798.

[4]Wu XM,Wang T,Chen M.Percutaneous endovascular treatment for isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection:report of two cases and literature review[J].Catheterization&Cardiovascular Interventions,2008,73(2):145-151.

[5]Solis MM,Ranval TJ,Mcfarland DR,et al.Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac Artery compression[J].Annals of Vascular Surgery,1993,7(5): 457-462.

[6]Yun WS,Kim YW,Park KB,et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection [J].European Journal of Vascular&Endovascular Surgery,2009,37 (5):572-577.

[7]Sakamoto I,Ogawa Y,Sueyoshi E,et al.Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J].European Journal of Radiology,2007,64(1): 103-110.

[8]李立强,张建.腔内治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的进展[J].中华普通外科杂志，2016,31(1):82-83.

R654.3

D

1003—6350（2017）03—0505—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.056

2016-08-02)

徐明明。E-mail：xmm191809655@126.com