腺样体切除联合耳内镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎

杨国宁 寸丽花 马亚

腺样体肥大合并分泌性中耳炎是儿童的常见病、多发病，临床以听力下降、耳鸣、耳闷、鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暂停等为特征，一旦确诊，应及时行腺样体切除[1]。这种分泌性中耳炎，中耳积液较粘稠，如不及时处理，术后患儿听力不能短期内改善，而且会增加鼓室粘连硬化、造成永久性听力下降的风险。所以，本研究均同期行鼓膜切开术清除中耳积液，并行鼓膜置管。耳内镜下鼓膜置管术相比显微镜下置管方便快捷、视野清晰。本文总结采用腺样体切除同期耳内镜下鼓膜置管患儿的资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2014年7月～2015年11月期间我科收治儿童腺样体肥大合并分泌性中耳炎38例，男23(60.5%)例，女15（39.5%）例，单耳10(26.3%)例，双耳28(73.7%)例；年龄6.2～11.0岁，平均年龄7.4±5.2岁。病程最短5个月～2年，平均病程8±22个月。纳入标准：参照中华医学会鼻咽喉头颈外科分会小儿学组2008年儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）[2]，并同期行内镜检查或鼻咽侧位片检查证实有腺样体肥大，腺样体指数≥0.6；排除标准：虽符合以上中耳炎诊断标准，但无腺样体肥大或腺样体指数＜0.6，或伴有先天发育障碍。本组患儿以听力下降、耳闷等耳部症状为首诊16(42.1%)例，以打鼾、呼吸暂停首诊17(44.7%)例，以鼻塞、头痛等鼻窦炎症状首诊5(13.2%)例；追问病史，全部患儿家长均证实存在患儿反应迟钝、听力下降情况。行内镜检查证实腺样体肥大34(89.5%)例，因年龄小无法配合者行鼻咽部X线侧位片证实腺样体肥大17(44.7%)例；所有病例CT或MRI检查明确有中耳积液和腺样体肥大影像学改变。

1.2 测试方法

先常规行电耳镜检查，观察外耳道形态，清除耵聍、异物，排除外耳道畸形，了解鼓膜形态、中耳积液征。用AD229e纯音听力计进行纯音测听。用AT235h中耳分析仪226 Hz探测音声导抗测试，并根据患儿外耳道大小选择合适的耳塞头。38例（66耳）患儿，B型图46耳，C型图20耳，均为传导性耳聋，平均听阈41.5±16.8 dB HL。

1.3 治疗方法

腺样体切除：全部病例均采用全麻气管插管，平卧位，肩部垫高，头后仰，开口器固定，经双侧鼻腔放置9号导尿管，自口腔引出打结悬吊固定软腭，70°鼻内镜经口暴露鼻咽腔，在电视监视下先咬切部分腺样体组织作病理标本，后用美敦力XPS3000动力系统RAD腺样体刀头电动吸引切割，按从鼻孔区至咽鼓管隆突周围，再切除中部，最后切除下极的顺序，完全切除腺样体组织，纱球压迫止血，明确出血点，用双极弯电凝止血。

鼓膜置管：同期耳内镜电视监视下切开鼓膜，充分吸出鼓室粘稠积液，用糜蛋白酶加地塞米松注射液冲洗鼓室，吸干，置入直径1.14 mm美敦力鼓膜通风管，其中哑铃型管21例，T型管26例。哑铃型管操作简单，但易脱管，“T”型管不易脱管，固定性好，但需根据患者情况修剪两个脚的长度，术中保持正确的置管位置和管腔通畅。

术后止血治疗3天，抗菌治疗5天，粘液促排剂10～14天，每1～2周随访，观察置管是否移位、脱落、管腔阻塞，有无感染。6～12月取管，拔管指征：内镜检查鼻咽部无分泌物潴留、腺样体创面上皮化、咽鼓管咽口无粘性分泌物、开放良好，鼓膜干燥无充血，即可拔管。鼓膜置管时间过长或多次置管，则鼓膜永久性穿孔的风险增加[3]。拔管后再随访1～3月，行耳内镜检查，了解鼓膜形态，复查纯音测听及声导抗。

2 结果

有2例哑铃型管分别在术后36天和62天发生脱管，36天脱管患儿因病情复发于术后98天再次置入T型管，术中见鼓膜置管口愈合，鼓室积液粘稠、胶冻状，用糜蛋白酶加地塞米松注射液冲洗鼓室，术后抗菌治疗7天，口服粘液促排剂20天，正常戴管1年后取管。全部患儿术后半年复查，经内镜或鼻咽X线侧位片检查，均无腺样体肥大。拔管后复诊，38例（66耳）的患儿，鼓室导抗图由B、C型转为A型57耳，C型图9耳，其中，由B型转为C型4耳，无变化5耳（见表1），平均听阈由41.5±16.8 dB HL下降至11.7±9.2 dB HL。本组病例，最长带管1年，所有患者拔管后鼓膜均愈合。无一例出现咽鼓管损伤、鼻咽粘连、化脓性中耳炎、鼓膜永久性穿孔等并发症。

表1 手术前后鼓室图变化情况

3 讨论

儿童分泌性中耳炎病因复杂，主要原因有咽鼓管功能障碍、感染、免疫反应等，其中，腺样体肥大导致咽鼓管阻塞、咽鼓管功能障碍是最重要的因素。此类分泌性中耳炎多为双耳发病。年幼患儿多以打鼾、呼吸暂停就诊，年长患儿多以听力下降、耳鸣、耳闷、鼻塞、头痛就诊。因此，对首诊为鼾症、慢性鼻窦炎的患儿，发现腺样体肥大者，不管主诉是否有听力下降，都应该常规做听力学及耳部检查，以明确是否合并分泌性中耳炎。本组病例，以耳部症状为首诊者仅为16（42.1%）例（38.3%），其余均为就诊后行耳科检查后发现。研究表明，腺样体肥大程度与咽鼓管口的关系决定分泌性中耳炎的发生率，肥大的腺样体高于咽鼓管圆枕水平或部分遮盖咽鼓管口者，分泌性中耳炎发生率为87.5%，腺样体低于咽鼓管圆枕或与咽鼓管圆枕持平者分泌性中耳炎发生率为13.9%，提示腺样体肥大在很大程度上对咽鼓管造成机械阻塞引起分泌性中耳炎[4]。也有学者对腺样体肥大占位效应进行研究，认为“左右径肥大”者更容易并发分泌性中耳炎[5]。肥大的腺样体堵塞咽鼓管口，使咽鼓管和中耳引流障碍，中耳气体交换障碍及氧分压降低，易导致黏液腺体分泌增加。同时，儿童腭帆张肌薄弱，收缩力差，腺样体肥大阻塞后鼻孔，使鼻咽腔空气压力增高，鼻咽部分泌物易向咽鼓管反流，形成中耳积液[6，7]。腺样体肥大妨碍鼻咽部和鼻腔引流，致病菌潜藏，常常伴有腺样体炎和鼻窦炎，这也是分泌性中耳炎关键因素之一。通过切除腺样体可以解决咽鼓管的机械阻塞、改善咽鼓管功能、清除潜在感染、通畅引流。

腺样体增生肥大容易突向后鼻孔，甚至阻塞整个后鼻孔区，先切除后鼻孔区腺样体组织，以便切除外侧腺样体时有良好的吸引切割拉动空间，以便彻底切除咽鼓管圆枕周围的咽鼓管淋巴组织（咽鼓管扁桃体）。避免损伤咽鼓管隆突，对突入咽鼓管口及咽隐窝的腺体组织，应利用吸引力小心切除，以免损伤正常结构，造成瘢痕狭窄。腺样体切除后更换70°鼻内镜为0°耳内镜，在电视监视下行鼓膜切开置管，手术方便、快捷。由于儿童外耳道相对狭小，使用传统手术显微镜只能提供固定光轴范围内的视野，存在周边盲区，易造成视野不清，鼓膜暴露不完整，鼓室分泌物清除不彻底等问题，术中还需经常调整患者头位，特别是耳道弯曲、耳毛较多的患儿更是如此，相比传统显微镜手术，耳内镜下手术视野更清晰完整，且操作相对灵活，耳内镜能提供良好的照明和视野，顺利越过外耳道狭窄及弯曲部位，避开耳毛的干扰，直接到达鼓膜前方，连接监视器可获得清晰、放大的图像视野、视角广，清楚显示耳道、鼓膜的完整结构和表面情况，准确选择鼓膜切开位置，有效控制切口大小及方式，清晰了解鼓室积液性状，以便彻底清洗、清除中耳积液，有效防止中耳结构损伤[8～11]。有文献报道，对耳道狭窄弯曲的患者进行鼓膜观察，耳内镜明显优于显微镜[12]。也有学者认为，耳内镜手术最有价值的就是鼓膜置管[13]。不仅如此，耳内镜手术可以供多人同时观看整个操作过程，方便教学，缩短年轻医师的培养周期，另外，耳内镜的购置成本明显低于手术显微镜，可以一镜多用，适合基层医院开展。但耳内镜操作视野稳定性不好，这要求术者具备熟练的内镜操作技术。

虽然有文献报道，腺样体切除同时行鼓膜置管和单纯鼓膜切开术二者分泌性中耳炎的有效率无统计学差异，但不置管组的复发率高，其原因是咽鼓管功能尚未恢复鼓膜即愈合[14]。鼓膜置管使中耳腔得到持续良好的引流和空气调压作用，重新恢复中耳腔的含气功能和平衡的气压，避免了在咽鼓管功能恢复前鼓室粘膜的继续渗出。本组有5例患儿，术后纯音听力虽有提高，但手术前后鼓室图均为C型，分析发现，5例患儿病史均在1年以上，提示手术前后鼓室图的改变与病程有关。如果拔管或脱管较早，咽鼓管功能尚未恢复，则分泌性中耳炎容易复发。

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