经皮椎间孔入路与椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术治疗L5/S1椎间盘突出症的疗效分析

查圆瑜 金伟*张树威 魏任雄 杨阳 周逸驰

经皮椎间孔入路与椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术治疗L5/S1椎间盘突出症的疗效分析

查圆瑜 金伟*张树威 魏任雄 杨阳 周逸驰

目的评估经皮椎间孔入路脊柱内镜下髓核摘除术（Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD）与椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术（Percutaneousendoscopicinterlaminar discectomy,PEID）治疗L5/S1椎间盘突出症的临床疗效。方法回顾分析我院2014年9月～2015年9月收治的L5/S1椎间盘突出的患者58例，男26例，女32例；年龄24～69岁，平均43岁。病例分别采用PETD（31例）与PEID（27例）治疗，根据手术方式的不同分为PETD组与PEID组。记录手术时间、术中透视次数以及并发症发生情况。手术效果按Oswestry功能障碍指数问卷表评分（ODI）、视觉疼痛模拟评分（VAS）和改良MacNab标准进行评定。结果所有患者均成功实施手术，PETD组手术时间为（82.4±23.8）分钟，术中透视次数为（21.4±9.2）次；PEID组手术时间为（63.3±19.6）分钟，术中透视次数为（6.1±4.4）次。PETD组，2例患者术后出现减压神经根支配区麻木加重，经保守治疗后好转；1例患者术后4周复发突出，行mast-quandrant通道下椎间盘摘除术；PEID组，1例患者术后出现短暂的下肢感觉异常，1例患者术后症状缓解不明显，经保守治疗后好转。两组术后3个月及末次随访时ODI和VAS评分分别与术前比较均有明显改善，差异有统计学意义（＜0.05），两组间术前、术后3个月及末次随访时ODI和VAS评分比较差异无统计学意义（＞0.05）。根据改良MacNab标准，术后末次随访时，PETD组优20例，良7例，可3例，差1例，优良率87.1%；PEID组优18例，良6例，可3例，优良率88.9%，差异无统计学意义（＞0.05）。结论PETD与PEID治疗L5/S1椎间盘突出症效果确切，二者相互补充，临床应用中应根据解剖特点确定入路,选择合适的手术方法,以确保治疗效果。

腰椎间盘突出症；椎间孔镜；髓核摘除术；射频消融

腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）是一种较常见的腰椎退行性病变，因腰椎间盘变性，纤维环破裂，继而髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征[1]。其手术治疗方式包括后路单纯的椎间盘髓核摘除、椎间盘髓核摘除加融合固定或非融合固定术，但这些传统术式创伤较大、并发症多。随着对微创理念的进一步认识，广大学者认识到LDH外科治疗的目的是充分减压、最小化的手术损伤及手术后遗症，故近年来越来越多的脊柱微创技术应用于LDH的治疗[2]。对于L5/S1椎间盘突出症的治疗有两种常用的入路方式，即经椎间孔入路与经椎板间隙入路，两种入路在麻醉方式上、技术特点上均有所不同。我院于2014年9月～2015年9月采用微创技术治疗该类患者58例，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男26例，女32例；年龄24～69岁，平均43岁；椎间盘突出位置：中央型20例，旁中央型38例；病程6～25个月，平均17个月。两组患者性别、年龄、椎间盘突出位置、病程等一般情况比较差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：腰痛伴下肢放射痛并进行性加重，临床确诊腰椎间盘突出症，影像学查提示单节段单侧L5/S1椎间盘突出；经正规保守治疗2～3个月无效。

排除标准：极外侧型腰椎间盘突出；髂棘过高，L5横突肥大使得无法行椎间孔入路穿刺者；多节段腰椎间盘突出症者；合并腰椎肿瘤、结核、椎管狭窄、马尾神经损伤、骨折、感染等；腰椎不稳患者。

1.3 治疗方法

椎间孔镜手术系统（德国Wolf,Think）。

1.3.1 椎间孔入路组

患者取俯卧位，沿棘突标记后正中线，再标记出两侧髂脊体表投影线，C臂侧位透视下标记出关节突上缘连线为安全线。C臂正位透视下标记髂嵴最高点连线和经L5/S1椎间盘的水平线，棘突后正中线旁开12～14cm作一平行线，此线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点。1%利多卡因局麻，透视下调整穿刺针的角度，缓慢进针，针尖抵达上关节突尖部，抽出针芯，置入导丝，拔出穿刺针，于穿刺点处切皮0.8cm左右，沿导丝逐级置入扩张套管，利用环锯锯除上关节突部分骨质，扩大椎间孔，置入工作套管，透视确定位置正确后置入椎间孔镜，持续冲洗，行椎间盘造影和染色，清除病变髓核组织，直至清晰的看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，探查硬膜囊、神经根，彻底减压，观察硬膜和神经根搏动情况，双极射频辅助下彻底止血，修补纤维环破口，拔出工作套管，切口缝合1针(见图1-4）。

1.3.2 椎板间隙入路组

患者通过硬膜外导管注入舒芬太尼+0.2%罗哌卡因行分离麻醉，麻醉成功后患者取俯卧位。C臂透视确认病变节段，以椎间盘突出侧椎板间隙下缘，下关节突内侧为进针点插入导针，穿刺至相应节段黄韧带层面。以导针为中心切开皮肤0.8cm左右，经导针置入扩张套管及工作套管，透视确定间隙和深度正确，置入Wolf椎间孔镜，切除部分黄韧带，清除视野中的脂肪组织，逐层进入椎管，暴露下方硬膜及神经根，利用旋管技术将神经根硬膜推向对侧予以保护，向椎间盘内注射亚甲蓝1～2mL，切除蓝染的病变髓核组织，彻底松解神经根周围，见神经根搏动良好后双极射频消融、止血，拔出器械后切口缝合1针（见图5-8）。

图1 术中侧位X线

图2 置入工作套管后

图3 切除黄韧带见硬膜囊

图4 摘除的髓核组织

图5 术中正位X线

图7 术中侧位X线

图8 清除脂肪组织见硬膜囊

图6 扩张套管及工作套管

1.4 疗效观察

比较两组手术时间及术中透视次数。术前、术后3个月和末次随访时采用ODI评估患者腰椎功能改善情况；采用VAS评分评估手术后患者腰腿疼痛缓解的情况。末次随访采用改良Macnab标准[3]评定疗效。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均成功实施手术，术中未出现定位错误，无椎间隙感染、切口愈合不良。PETD组手术时间为（82.4±23.8）分钟，术中透视次数为（21.4±9.2）次；PEID组分别为（63.3±19.6）分钟，（6.1±4.4）次。PETD组的手术时间、术中透视次数均高于PEID组，差异有统计学意义（＜0.05）。所有患者术后随访6～20个月，平均14个月。PETD组（14.1±4.3）个月，PEID组（14.4±4.1）个月，两组比较差异无统计学意义。

PETD组，2例患者术后出现减压神经根支配区麻木加重，经保守治疗后好转；1例患者术后4周复发突出，行mast-quandrant通道下椎间盘摘除术；PEID组，1例患者术后出现短暂的下肢感觉异常，1例患者术后症状缓解不明显，经保守治疗后好转。

表2 58例患者术前、术后随访ODI及VAS评分

2.2 临床疗效

术后3个月及末次随访时ODI和VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（＜0.05）；两组之间术后ODI和VAS评分比较无显著性差异（＞0.05）。见表2。术后末次随访，采用改良MacNab标准评价疗效，两组患者的治疗优良率分别为87.1%以及88.9%，差异无统计学意义。（见表3）。

表3 术后末次随访MacNab优良率

3 讨论

3.1 椎间孔入路技术优缺点

临床上常用的两种经皮椎间孔入路技术分别为Yeung[4]于1999年首创的YESS技术和2003年Land[5]提出的TESSYS技术。其中Yeung氏入路术中透视次较少，操作简单，该入路从经Kambin安全三角区进入椎间盘内，由内向外进行髓核摘除，不会轻易对椎管内的血管、硬脊膜囊以及神经根造成损伤。但由于术中不是直视下对神经根减压，神经根减压程度不易控制，故部分病例的手术效果不佳，且手术适应症较窄，仅适用于包容型、韧带下型以及极外侧型腰椎间盘突出患者。与Yeung氏入路相比，TESSYS技术是经扩大的椎间孔进入椎管内，在硬膜及神经根周围进行减压，而且还能直接取出游离的椎间盘组织，并可同时行腰椎间孔扩大成形[6]。

经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症代表着一种全新的脊柱微创手术概念[7,8]。其手术优势包括：①局部下操作，避免了全麻可能发生的合并症；②保留了腰椎原有解剖结构和生物力学的稳定性；③创伤小，术后恢复快，早期可下地活动；④减少了椎管内瘢痕组织的形成，感染风险小；⑤效果不理想时不影响二次手术。但在临床应用中也存在一些问题，存在的问题包括:①学习曲线陡直。经皮椎间孔内窥镜技术要求术者对脊柱解剖有清楚的认识，有丰富的开放手术经验。初学由于经验不足，难以准确定位和熟练操作。且后续操作均在椎管内进行，因此损伤神经根和硬膜外血管的机会相对较大；②TESSYS技术穿刺过程中X线透视次数较多，对患者及术者的辐射性损伤较大；③手术均为局麻下操作，部分病人无法忍受疼痛；④部分患者由于高髂嵴，椎间孔狭窄等，使得穿刺具有一定困难。本研究PETD组中，2例患者术后出现减压神经根支配区麻木加重，分析其原因可能是因为：该2例患者身材矮小，椎间孔相对狭窄，术中置入通道过程中挤压了神经根，使得术后减压神经根支配区麻木加重，但均予以营养神经药物治疗后好转。本组复发突出1例，该患者为一中年女性，术前患肢直腿抬高试验30°，腰腿痛VAS评分7分，术中减压彻底，术后直腿抬高试验阴性，腰腿痛VAS评分降至1分，但患者出院后未按时佩戴腰围，且1周后便开始频繁弯腰等活动，术后4周再次出现左下肢放射性疼痛。复查腰椎MRI提示：L5/S1椎间盘复发突出。予以保守治疗4周未缓解，后行mast-quandrant通道下椎间盘摘除术。该病例提示术后需严格尊医嘱进行防护，健康宣教不可忽视。

3.2 椎板间入路可行性分析

部分患者L5/S1椎间盘由于高髂脊，椎间孔较其他节段小，小关节突增生，横突肥大等特点，术中建立通道具有一定困难[9]。Choi等[10]尝试经髂骨入路治疗高髂嵴的腰椎间盘突出症患者，术中通过髂骨钻孔建立通道，但由于容易出现髂骨骨折，臀上动静脉以及臀上皮神经损伤等并发症，故临床中使用较少。研究发现[11,12]，L5/S1椎板间隙为腰椎椎板间隙最宽者，平均为31mm（21～40mm）；S1神经根较L5/S1椎间盘有平均22°的出射角（18～26°），腋下型椎间盘突出将S1神经根挤压至外侧，增加了神经根与硬膜之间的间隙，术中可利用这一空间进行操作。对于腹型或肩型椎间盘突出患者，神经根向内下走行，从神经根肩部进行手术操作更为安全，张西峰等[13]施行的110例椎板间入路手术操作中，通道均由肩部进入。术中在通过神经根路径时，通道对神经根的挤压会产生剧烈疼痛，过多的注射局麻药物又会误导术者，因此，术前可配合舒芬太尼+0.2%罗哌卡因行硬膜外分离麻醉，减少术中疼痛。椎板间入路术中仅切开黄韧带5～6mm，且无需椎间盘穿刺、造影及磨削上关节突，减轻手术对脊柱原有结构的破坏。且穿刺步骤较容易，显著减少术中透视次数。结合双极射频有效止血可明显减少术后硬膜外粘连和瘫痕形成[14]。PEID组1例患者术后出现短暂的下肢感觉异常，该患者术中穿刺过程中，置入铅笔头状导棒时，出现下肢麻木加重，其术后感觉异常可能与置入铅笔头状导棒挤压相应节段神经根有关。

4.3 双极射频消融的重要性

大部分学者在椎间孔镜手术操作时，过分的重视直视下减压，却忽视了射频电极热凝的重要性。传统观点认为腰椎间盘突出导致腰腿痛的机制有3个方面：①机械性压迫；②炎性物质化学刺激；③神经根受压缺血。然而研究证实[15-17]，在正常的椎间盘结构中，纤维环的内1/3及髓核无神经纤维分布，慢性腰痛患者则发现有神经纤维的存在。LDH患者破裂的纤维环在自我修复过程中，新生毛细血管，神经末梢及肉芽组织便会填充纤维环缺损区，甚至进入间盘内，髓核化学成分与末梢神经感受器的长期接触、刺激，成为椎间盘源性腰痛的主要原因之一。因此，在手术操作过程中，单纯的机械切除髓核组织远远不够，必须配合有效的双极射频消融。射频电极消融可以清除纤维环破口处的肉芽组织，为纤维环的后期修复起到促进作用。同时射频消融有效的破坏纤维环内的感觉神经末梢，消除了化学物质刺激神经末梢导致疼痛这一潜在因素[18]。笔者认为，射频热凝纤维环成形应与机械摘除椎间盘放在同等重要位置，术中二者应紧密结合。

PETD与PEID治疗L5/S1椎间盘突出症效果确切，两种入路方式各有优点，二者相互补充。临床应用中应严格掌握好适应证，结合病变部位解剖关系选择合适入路，相信经皮椎间孔镜技术在临床上的应用将会越来越广泛。

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Clinicaleffects of percutaneous endoscopicL5/S1lumbar discectomy through transforaminalapproach and interlaminar approach

Objective To evaluate the Clinical effects of percutaneous endoscopic L5/S1lumbar discectomy through transforaminal approach and interlaminar approach.Methods From Sep 2014 to Sep 2015,58 cases of L5/S1lumbar disc herniation including 26 males and 32 females,with a average age of 43 years(range,24 to 69 years)who underwent percutaneous endoscopic lumbar discectomy by either transforaminal approachor interlaminar approach were included in this retrospective study.All patients were divided to percutaneous endoscopic transforaminal discectomy(PETD)group and percutaneous endoscopic interlaminar discectomy(PEID)group.The operation time，perspective times and surgical complications wereallrecorded.Postoperativeeffectivenesswasassessedbased on the ODIscore VAS scoreandmodified MacNab criteria.Results All surgeries were carried out successfully without permanent nerve root injury.The operation time was(82.4±23.8)minutes and the perspective times were(21.4±9.2)in PETD group;while in PETD group,the operation time was(63.3±19.6)minutes and the perspective times were(6.1±4.4).In PETD group,1 cases were found complicated with severe numbness in lower limbs which were relieved after the conservative treatment.1 case of recurrence was found at 4 weeks after operation,who was treated by using mast-quadrant system.In PEID group,1 cases were found complicated with transient paraesthesia in lower limbs.1 case had no significant relief,the symptom were relieved after the conservative treatment.Postoperative ODI and VAS scores showed significant improvement compared with preoperative score(＜0.05),but no significant difference between the two groups(＞0.05).In PETD group,The effects wereexcellent in20cases,good in7cases,fair in 3cases andpoorin1;InPEIDgroup,Theeffectswereexcellent in 18 cases,good in 6cases,and fairin3 cases,ModifiedMacnab criteria indicated a similar satisfactory rate of 87.1%and 88.9%.Conclusion Both interlaminar and the transforaminal approach endoscopic lumbar discectomy were demonstrated to be effective for L5/S1disc herniation.They complement each other in some aspects.However,the operative approach should be be chosen according to the anatomical characteristics in clinical work to ensure the therapeutic effect.

Lumbar disc herniation;Transforaminal endoscope;Discectomy;Radiofrequency ablation

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.017

swgk2016-06-00116

查圆瑜（1991-）男，硕士。研究方向：脊柱外科。

2016-06-01）

武汉大学中南医院骨科，湖北武汉430071